Las fases del alzheimer van desde una percepción subjetiva de problemas de memoria a un deterioro casi total del funcionamiento cognitivo. De inicio a fin pueden haber transcurrido más de 15 años. Aunque se expresen de manera muy individual, pueden ser descritas mediante 7 etapas que ayudan mucho al cuidador a prepararse para los retos de esta enfermedad.
Una descripción del año 1999 del profesor de la Universidad de New York, Barry Reisberg es quizás el mejor intento hasta el momento de describir detalladamente las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Alzheimer.
Hoy traemos esa descripción, destacando los puntos más importantes que describió el profesor Reisberg.
LAS FASES DEL ALZHEIMER, LO QUE SUCEDE DESDE EL INICIO HASTA EL FINAL
Fase 1: normal
A cualquier edad las personas pueden potencialmente estar libres de síntomas objetivos o subjetivos de deterioro cognitivo y funcional. También libres de los cambios de humor y conductuales que se asocian a ese deterioro. Llamamos a estas personas mentalmente sanas, y estarían en la etapa 1, o normal.
Fase 2: olvidos benignos asociados a la edad.
La mitad o más de la población de personas mayores de 65 años experimenta quejas subjetivas de dificultades cognitivas y / o funcionales. Las personas mayores con estos síntomas creen que ya no pueden recordar nombres tan bien como lo hacían 5 o 10 años antes. Frecuentemente, también tienen la convicción de que ya no pueden recordar dónde colocaron las cosas tan bien como antes. También es común que experimenten subjetivamente dificultades en la concentración y para encontrar la palabra correcta cuando se habla.
Varios términos se han sugerido para esta condición, pero olvidos benignos asociados a la edad es probablemente la terminología más satisfactoria. Estos síntomas que, por definición, no resultan notables para las personas cercanas al mayor, resultan generalmente benignos. Sin embargo, existe cierta evidencia reciente de que las personas con estos síntomas declinan a un ritmo mayor que las personas de edades similares y sanas, que están libres de quejas subjetivas de problemas de memoria.
Fase 3: deterioro cognitivo leve (DCL)
La persona en esta etapa manifiesta déficits sutiles, pero que son notados por las personas cercanas a él/ella. Esos déficits pueden manifestarse de diversas formas, por ejemplo: la persona con deterioro cognitivo leve (DCL) puede repetir preguntas una y otra vez.
La capacidad de desarrollar las funciones ejecutivas también se ve comprometida; es habitual que las personas que aún trabajan experimenten un declive en el rendimiento. Para aquellos que deben desarrollar nuevas habilidades en el trabajo, la incapacidad para esto puede ser evidente, por ejemplo, una persona con DCL puede ser incapaz de aprender a manejar un nuevo programa de ordenador.
En aquellos que ya no trabajan, pero participan activamente en eventos sociales, como planificar cenas, pueden manifestar declives en la capacidad de organizar esas actividades. Otras personas con DCL pueden tener dificultades para concentrarse. Todos estos déficits terminan provocando en la persona una gran ansiedad que resulta evidente.
El pronóstico para estas personas es variable. Una proporción importante de ellas no deteriorará, incluso cuando se les sigue a lo largo de muchos años. Sin embargo, en una mayoría de las personas con síntomas de alzheimer fase 3 se producirá un declive evidente y en un intervalo de 2 a 4 años se manifiestan claros síntomas iniciales de demencia.
En las personas que no realizan tareas profesionales o sociales complejas, los síntomas iniciales del alzheimer pueden no ser evidentes a sus familiares o amigos. Incluso cuando los síntomas sí son evidentes, lo común es que la persona vaya al médico a mitad o al final de esta fase. Como consecuencia, aunque la progresión hacia la otra etapa del alzheimer en los sujetos con DCL ocurre de 2 a 4 años, la verdadera duración de esta fase cuando es un precursor de la demencia que después se hace evidente, es probablemente de aproximadamente 7 años.
El manejo de esta etapa incluye el asesoramiento en cuanto a la conveniencia de continuar en un rol ocupacional complejo y demandante. A veces, una “retirada estratégica” en forma de retiro, puede aliviar el estrés psicológico y reducir la ansiedad subjetiva.
Fase 4: Enfermedad de Alzheimer leve
El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer se puede hacer con considerable precisión en esta etapa. El déficit funcional más común en los pacientes es la capacidad limitada para realizar las actividades instrumentales (complejas) de la vida diaria. Por ejemplo, se produce un declive de la habilidad para manejar las finanzas, para preparar cenas para invitados, para sí mismo o para la familia. Es común que la pareja del enfermo tenga que supervisar las cosas que hace. La duración media de esta etapa es dos años.
Los síntomas alzheimer en esta etapa se hacen evidentes. La persona puede ser incapaz de recordar acontecimientos importantes, como una fiesta reciente o la visita de un familiar hace poco tiempo. Del mismo modo, se pueden producir errores manifiestos en recordar el día de la semana, mes o estación del año. Sin embargo, la persona en esta fase de la enfermedad de Alzheimer puede aún ser capaz de recordar su dirección, las condiciones del clima en el exterior o informaciones actuales muy importantes, como el nombre del presidente del estado.
A pesar del deterioro cognitivo, las personas con estos síntomas de alzhéimer pueden aún sobrevivir de manera independiente en la comunidad, aunque manifieste dificultades para hacer la compra, preparar la comida o pedir de menú en un restaurante (es clásico el ejemplo de pasarle la carta el esposo con un “tú pide”).
El estado afectivo predominante en esta etapa es lo que se llama aplanamiento afectivo; el enfermo parece menos emocionalmente sensible que antes. Esta falta de capacidad de respuesta emocional está, probablemente, íntimamente relacionada con la negación de su déficit, que es notable en esta fase.
Aunque el paciente es consciente de sus déficits, esta toma de conciencia de la disminución de su capacidad intelectual es muy dolorosa para la mayoría de las personas y, por lo tanto, el mecanismo de defensa psicológico conocido como negación — el paciente busca ocultar su deterioro, incluso de sí mismo cuando sea posible— se activa. En este contexto, el aplanamiento afectivo se debe a que el paciente tiene miedo de revelar sus déficits. En consecuencia, el paciente se limita de participar en actividades tales como las conversaciones.
En ausencia de complicaciones médicas, el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer se puede hacer con considerable certeza desde el principio de esta etapa.
Fase 5: alzheimer moderado.
En esta etapa los déficits son suficientes como para necesitar ayuda para sobrevivir en la comunidad. El cambio funcional característico es el deterioro incipiente en la realización de las tareas básicas de la vida diaria. Esto se hace evidente en las dificultades para escoger la ropa adecuada según las condiciones del tiempo y las circunstancias diarias; algunos pacientes comienzan a vestir la misma ropa día tras día a menos que les recordemos que necesitan cambiarla. La pareja u otro cuidador generalmente tienen que comenzar a aconsejar sobre la ropa más adecuada. La duración media de esta etapa es de 1,5 años.
Los pacientes ya no pueden valerse por sí mismos; si viven muy solos van a necesitar alguien que los asista en la elaboración de comidas y asegurándose de realizar otras funciones, como pagar la renta y mantener al día las finanzas. Aquellos que no tengan a alguien supervisándolos pueden ser víctimas de estafas. Una reacción común en las personas en esta etapa que no están recibiendo un apoyo adecuado son alteraciones del comportamiento como ira y desconfianza.
Cognitivamente, las personas en esta fase con frecuencia no pueden recordar grandes eventos y aspectos de su vida actual como el nombre del presidente, las condiciones del tiempo o su dirección actual. Es característico de los síntomas alzheimer que algunos de estos aspectos se recuerden, pero no otros, o incluso, recordarlos en un momento y al otro no.
La memoria remota también va sufriendo deterioro; por ejemplo, no pueden recordar el nombre de una escuela a la que fueron hace años. La orientación puede estar comprometida siéndole imposible recordar el año que transcurre. El deterioro del cálculo es de tal magnitud que una persona con alto nivel educativo tiene dificultades para contar hacia atrás desde 20 a cero restando 2 ( 20, 18, 16).
Fase 6: enfermedad de Alzheimer moderadamente grave.
En esta fase la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria se ve comprometida. Funcionalmente se pueden identificar 5 subetapas:
6.a- Los pacientes, además de haber perdido la capacidad de elegir su ropa sin ayuda, comienzan a necesitar asistencia para ponerse la ropa correctamente. A menos que tengan ayuda, los enfermos se pueden poner la ropa al revés, tener problemas para poner el brazo en la manga adecuada, o vestirse en el orden incorrecto. La duración total de esta fase, es decir de la 6.a a la 6.e, es aproximadamente de 2,5 años.
6.b- Los enfermos pierden la habilidad de bañarse independientemente. De forma característica el déficit más común en el baño es la dificultad para ajustar la temperatura del agua. Al principio, el cuidador puede ajustar la temperatura del agua del baño y la persona bañarse independiente. En esta subetapa comienzan también a tener problemas para cepillarse los dientes de forma autónoma.
6.c- Los enfermos pierden la capacidad de desenvolverse en el baño.
6.d- Aparece la incontinencia urinaria.
6.e- Se produce la incontinencia fecal. La incontinencia se puede controlar al inicio llevando al baño frecuentemente al enfermo, después otras estrategias deben ejecutarse, por ejemplo, usar ropa de cama adecuada a las nuevas circunstancias.
En esta sexta etapa los síntomas cognitivos del alzheimer son tan severos que la persona no sabe cuál es su dirección actual o reconocer las condiciones climáticas. El enfermo puede confundir a su esposa con su madre, o simplemente no identificar a miembros cercanos de la familia. En alguna ocasión, tal vez recuerde cosas básicas como el nombre de sus padres o su ocupación, el país en que nació y conocimiento de su propio nombre. En esta fase ya no es capaz de contar del 10 al cero de uno en uno. Al final de esta fase del alzheimer el lenguaje se empieza a deteriorar abiertamente.
Los cambios emocionales se hacen más evidentes, estos tienen una base neuroquímica a la vez que son una reacción psicológica del paciente a sus circunstancias. Por ejemplo, debido al deterioro, el enfermo ya no puede canalizar su energía en actividades productivas y como consecuencia los pacientes comienzan a sentirse inquietos, a deambular, mover objetos y a realizar otras actividades que no tienen un fin apropiado. Debido al miedo y la frustración, el enfermo puede tener conductas violentas.
Al final de esta etapa el paciente es doblemente incontinente, necesita ayuda para vestirse y bañarse, comienza a tartamudear y la expresión verbal es cada vez más limitada.
Fase 7: enfermedad de Alzheimer severa.
En esta séptima etapa se pueden identificar 6 subetapas funcionales:
7.a- El lenguaje se ha vuelto tan limitado que el enfermo solo es capaz de pronunciar media docena de palabras inteligibles en el curso de un contacto intensivo.
7.b- El lenguaje se ve cada vez más limitado pronunciando solo una palabra.
7.c- Después de la pérdida del lenguaje, la capacidad de caminar se pierde invariablemente. Aunque las habilidades ambulatorias se ven comprometidas incluso desde el final de la sexta etapa y en el inicio de la séptima, esto puede evitarse por algún tiempo si el enfermo cuenta con un excelente cuidado, posponiendo el inicio de la pérdida de las habilidades ambulatorias por algunos años. Sin embargo, bajo circunstancias ordinarias, la etapa 7.a tiene una duración aproximada de un año, la 7.b de 1,5 años y si el enfermo sobrevive, la 7.c puede durar un año.
7.d- Dura aproximadamente un año , el enfermo ya no solo no puede caminar, sino que es incapaz de sentarse de forma independiente. En este punto de la evolución de los síntomas alzheimer, el enfermo puede caerse de la silla a menos que esté apoyado en el brazo de la misma.
7.e- Si el enfermo sobrevive, pierde la habilidad de sonreír, en esta subetapa solo se observan muecas faciales. Tiene una duración media de 1,5 años.
7.f- El enfermo pierde la capacidad de sostener la cabeza, está completamente inmóvil y requiere apoyo para sentarse sin caer. Es común que la persona fallezca en esta etapa, aunque con un cuidado óptimo puede durar dos años.
En la séptima fase, los cambios físicos y neurológicos son más que evidentes, uno de ellos es la rigidez física que se puede notar al examinar la amplitud de movimientos de las principales articulaciones, como el codo. Esto puede ser el precursor de deformaciones físicas en forma de contracturas que impiden el rango de movimiento activo y pasivo de las articulaciones. Al inicio de la 7 etapa aproximadamente el 40% de los pacientes manifiesta esas deformidades, al final de esa fase el 95% de los enfermos las presenta.
Los cambios en los reflejos neurológicos también son evidentes, es particularmente notable la aparición de los llamados reflejos infantiles o primitivos, que están presentes en el bebé y que desaparecen a medida que desarrollan.
Estos reflejos, como el de prensión, de succión o el plantar de extensión, comienzan a aparecer nuevamente al final de la sexta fase del alzheimer y se hacen evidentes en la séptima fase. Debido al mayor tamaño y fuerza del enfermo de alzheimer en comparación con un bebé, los reflejos primitivos pueden resultar más conflictivos e influir en el cuidado que recibe el enfermo.
En esta séptima fase alzhéimer habitualmente el enfermo fallece. La causa de muerte más frecuente es la neumonía, también es habitual que el enfermo muera a causa de la infección provocada por úlceras de presión. De forma general se considera que los enfermos en esta etapa son más vulnerables a morir de las causas de muerte frecuentes entre los adultos mayores, como accidentes cerebrovasculares o cáncer. En algunos casos no se identifica otra causa de muerte que no sea la enfermedad de Alzheimer.
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