Revisión sistemática Cochrane
Por Amanda J Mason Jones, David Sinclair, Catherine Mathews, Ashraf Kagee, Alex Hillman y Carl Lombard
Los programas escolares de salud sexual y reproductiva son ampliamente aceptados como un enfoque para reducir el comportamiento sexual de alto riesgo entre los adolescentes. Muchos estudios y revisiones sistemáticas se han concentrado en medir los efectos sobre el conocimiento o el comportamiento autoinformado en lugar de los resultados biológicos, como el embarazo o la prevalencia de infecciones de transmisión sexual (ITS).
Los objetivos
Para evaluar los efectos de los programas escolares de salud sexual y reproductiva sobre las infecciones de transmisión sexual (como el VIH, el virus del herpes simple y la sífilis) y el embarazo entre adolescentes.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase y en el Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane (CENTRAL) en busca de artículos publicados en revistas revisadas por pares; y ClinicalTrials.gov y la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para ensayos prospectivos; Portal de Educación del Sida y Sistema de Información Global (AEGIS) y Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para presentaciones de conferencias; y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), ONUSIDA, la OMS y el centro del Servicio Nacional de Salud (NHS) para los sitios web de Revisión y Difusión (CRD) desde 1990 hasta el 7 de abril de 2016. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los documentos relevantes.
Criterio de selección
Se incluyeron Ensayos Controlados Aleatorios (ECA), tanto aleatorios individualmente como aleatorios grupales, que evaluaron programas basados en la escuela destinados a mejorar la salud sexual y reproductiva de los adolescentes.
Recogida y análisis de datos
Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Cuando fue apropiado, obtuvimos medidas de resumen del efecto del tratamiento a través de un metanálisis de efectos aleatorios y los informamos utilizando los índices de riesgo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la certeza de la evidencia utilizando el enfoque GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron ocho ECA grupales que reclutaron a 55.157 participantes. Se realizaron cinco ensayos en el África subsahariana (Malawi, Sudáfrica, Tanzania, Zimbabwe y Kenia), uno en América Latina (Chile) y dos en Europa (Inglaterra y Escocia).
Programas educativos de salud sexual y reproductiva
Seis ensayos evaluaron las intervenciones educativas basadas en la escuela.
En estos ensayos, los programas educativos evaluados no tuvieron un efecto demostrable sobre la prevalencia del VIH (RR 1.03, IC del 95% 0.80 a 1.32, tres ensayos; 14.163 participantes; pruebas de baja certeza) u otras ITS (prevalencia del virus del herpes simple: RR 1.04 , IC 95%: 0,94 a 1,15; tres ensayos, 17.445 participantes; evidencia de certeza moderada; prevalencia de sífilis: RR 0,81; IC del 95%: 0,47 a 1,39; un ensayo, 6.977 participantes; evidencia de baja certeza). Tampoco hubo un efecto aparente en el número de mujeres jóvenes que estaban embarazadas al final del ensayo (RR 0,99; IC del 95%: 0,84 a 1,16; tres ensayos, 8280 participantes; evidencia de certeza moderada).
Programas basados en incentivos materiales o monetarios para promover la asistencia escolar
Dos ensayos evaluaron programas basados en incentivos para promover la asistencia escolar.
En estos dos ensayos, los incentivos utilizados no tuvieron un efecto demostrable sobre la prevalencia del VIH (RR 1,23; IC del 95%: 0,51 a 2,96; dos ensayos, 3.805 participantes; pruebas de baja certeza). En comparación con los controles, la prevalencia de la infección por el virus del herpes simple fue menor en las mujeres jóvenes que recibieron un incentivo mensual en efectivo para permanecer en la escuela (RR 0,30; IC del 95%: 0,11 a 0,85), pero no en los jóvenes que recibieron uniformes escolares gratuitos (datos no agrupados, dos ensayos, 7.229 participantes; evidencia de certeza muy baja). Un ensayo evaluó los efectos sobre la sífilis y la prevalencia fue demasiado baja para detectar o excluir los efectos con confianza (RR 0,41; IC del 95%: 0,05 a 3,27; un ensayo, 1.291 participantes; pruebas de certeza muy bajas). Sin embargo, el número de mujeres jóvenes que estaban embarazadas al final del ensayo fue menor entre las que recibieron incentivos (RR 0,76; IC del 95%: 0,58 a 0,99; dos ensayos, 4200 participantes; pruebas de baja certeza).
Programas combinados educativos y basados en incentivos
El ensayo único que evaluó los uniformes escolares gratuitos también incluyó un brazo de prueba en el que los participantes recibieron ambos uniformes y un programa de educación sexual y reproductiva. En este ensayo, se redujo la infección por el virus del herpes simple (RR 0,82; IC del 95%: 0,68 a 0,99; un ensayo, 5.899 participantes; evidencia de baja certeza), predominantemente en mujeres jóvenes, pero no se detectó efecto para el VIH o el embarazo (evidencia de baja certeza).
Conclusiones de los autores
Existe una necesidad continua de proporcionar servicios de salud a adolescentes que incluyan opciones anticonceptivas y condones y que los involucren en el diseño de los servicios. Las escuelas pueden ser un buen lugar para brindar estos servicios. Hay poca evidencia de que los programas educativos basados únicamente en el currículo sean efectivos para mejorar los resultados de salud sexual y reproductiva para adolescentes. Las intervenciones basadas en incentivos que se centran en mantener a los jóvenes en la escuela secundaria pueden reducir el embarazo en la adolescencia, pero se necesitan más ensayos para confirmar esto.
Resumen en lenguaje sencillo
Intervenciones escolares para prevenir el VIH, las infecciones de transmisión sexual y el embarazo en adolescentes
Los investigadores de Cochrane realizaron una revisión de los efectos de las intervenciones escolares para reducir el VIH, las infecciones de transmisión sexual (ITS) y el embarazo en adolescentes. Después de buscar ensayos relevantes hasta el 7 de abril de 2016, se incluyeron ocho ensayos que habían reclutado a 55.157 adolescentes.
¿Por qué es esto importante y cómo podrían funcionar los programas basados en la escuela?
Las adolescentes sexualmente activas, especialmente las mujeres jóvenes, tienen un alto riesgo de contraer el VIH y otras ITS en muchos países. El embarazo temprano no deseado también puede tener un impacto perjudicial en la vida de las personas jóvenes.
El entorno escolar desempeña un papel importante en el desarrollo de los niños y los jóvenes, y los programas de educación en sexualidad basados en el currículo se han hecho populares en muchas regiones del mundo. Si bien hay algunas pruebas de que estos programas mejoran el conocimiento y reducen la toma de riesgos autoinformada, esta revisión evaluó si tienen algún impacto en el número de jóvenes que contrajeron ITS o en el número de embarazos en adolescentes.
Lo que dice la investigación
Programas de educación en salud sexual y reproductiva.
Tal como están configurados actualmente, los programas educativos por sí solos probablemente no afecten la cantidad de jóvenes infectados con VIH durante la adolescencia (evidencia de baja certeza). Es probable que tampoco tengan ningún efecto sobre el número de jóvenes infectados con otras ITS (virus del herpes simple: evidencia de certeza moderada; sífilis: evidencia de certeza baja), o el número de embarazos de adolescentes (evidencia de certeza moderada).
Programas basados en incentivos materiales o monetarios para promover la asistencia escolar.
Dar dinero mensual, o uniformes escolares gratuitos, para alentar a los estudiantes a permanecer en la escuela puede no tener ningún efecto en el número de jóvenes infectados con VIH durante la adolescencia (evidencia de baja certeza). Actualmente no sabemos si el efectivo mensual o los uniformes escolares gratuitos reducirán la cantidad de jóvenes infectados con otras ITS (evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, los incentivos para promover la asistencia escolar pueden reducir la cantidad de embarazos de adolescentes (evidencia de baja certeza).
Programas combinados educativos y basados en incentivos.
Sobre la base de un único ensayo incluido, dando un incentivo como un uniforme escolar libre combinado con un programa de educación para la salud sexual y reproductiva puede reducir infecciones de transmisión sexual (virus del herpes simple; bajo pruebas certeza) en mujeres jóvenes, pero no se detectó ningún efecto para el VIH o el embarazo (evidencia de baja certeza).
Conclusiones de los autores
Actualmente hay poca evidencia de que los programas educativos por sí solos sean efectivos para reducir las ITS o el embarazo en adolescentes. Las intervenciones basadas en incentivos que se centran en mantener a los jóvenes, especialmente a las niñas, en la escuela secundaria pueden reducir el embarazo en la adolescencia, pero se necesitan más ensayos de alta calidad para confirmar esto.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la Practica
Existe una necesidad continua de proporcionar servicios de salud que satisfagan las necesidades de salud sexual y reproductiva de los adolescentes al proporcionar una variedad de opciones anticonceptivas y condones, e incluirlos en la toma de decisiones sobre los servicios que pueden satisfacer mejor sus necesidades. Las escuelas pueden ser un buen lugar para brindar servicios de salud sexual y reproductiva, pero hay poca evidencia de que los programas educativos basados en el currículo, ya que están configurados actualmente y sin el suministro de anticonceptivos y condones, son efectivos para reducir las conductas de riesgo para Adolescentes y mejorando sus resultados en salud. Es probable que el rol más amplio de la prestación y disponibilidad de servicios de salud, las normas de género, la explotación sexual y la violencia de pareja, la pobreza y la desigualdad también deban reconocerse y abordarse, y los programas para niñas y niños deben configurarse de manera diferente.
Las intervenciones basadas en incentivos que se centran en mantener a los jóvenes en la escuela secundaria han tenido algunos resultados tempranos prometedores, aunque contradictorios, y se están realizando más ensayos para investigar esto.
Implicaciones para la investigación
Algunos de los ensayos incluidos en esta revisión fueron ensayos grandes, complejos, bien diseñados y bien dirigidos, cuyos participantes fueron seguidos a medio y largo plazo. El costo de estos ensayos ha sido significativo, pero no han podido demostrar la efectividad de las intervenciones basadas en el currículo educativo sobre los resultados de salud sexual y reproductiva de adolescentes medidos biológicamente. Las implicaciones para la investigación son significativas. El único ensayo que se mostró prometedor para reducir la prevalencia del virus 2 del herpes simple (HSV2) fue la intervención de transferencia de efectivo condicional (Baird 2012 MWI); mientras que las dos únicas intervenciones de ensayos que redujeron el embarazo fueron las intervenciones basadas en incentivos para mantener la asistencia a la escuela (Baird 2012 MWI ; Duflo 2015 KEN).
Cada vez más se comprende que los determinantes estructurales de la salud, como la provisión de educación secundaria o capacitación continua, son temas importantes que deben abordarse para mejorar los resultados sexuales y reproductivos de los adolescentes, especialmente para las niñas. Debemos comenzar a reconocer esto completamente en nuestro trabajo al diseñar intervenciones de alta calidad.
Descripción de la condición
Se ha reconocido que los adolescentes ocupan un lugar importante en la agenda de desarrollo posterior a 2015 (Naciones Unidas 2015); de hecho, tres de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas se dirigen específicamente a la salud sexual y reproductiva de los adolescentes, y al acceso a servicios de salud apropiados como un derecho humano. Sin embargo, los adolescentes, particularmente los menores de 16 años, constituyen un grupo de alto riesgo que tiene menos probabilidades de usar o tener acceso a condones o anticonceptivos (Harrison 2005; Mathews 2009; Pettifor 2005; UNAIDS 2012).
Las infecciones incidentes de VIH entre jóvenes de 15 a 24 años representan casi la mitad de las nuevas infecciones (ONUSIDA 2012). Estos han aumentado desde 2000, y los adolescentes de la región africana tienen el 90% de las muertes de adolescentes relacionadas con el VIH en el mundo (Organización Mundial de la Salud, 2014). A pesar de una tendencia a la baja en el embarazo en adolescentes en todo el mundo (Banco Mundial 2016), la mayoría de los embarazos en niñas menores de 18 años no son deseados y muchos terminan. Las leyes restrictivas sobre el aborto y la falta de servicios pueden resultar en altos niveles de mortalidad materna (Grimes 2006). Si el embarazo es continuo y no deseado, se asocia con resultados adversos para la salud de la madre y el bebé (Pallitto 2005). Un metanálisis que examinó los factores de riesgo para el embarazo en niñas de 13 a 19 años, encontró que los indicadores sociodemográficos, la interrupción de la familia y el abandono temprano de la escuela fueron los factores asociados de manera más consistente (Imamura 2007).
El efecto de la violencia de pareja en la capacidad de las mujeres jóvenes para controlar su salud sexual y reproductiva también se ha destacado como un tema importante (García-Moreno 2013). Los resultados deficientes relacionados con la salud pueden deberse a la falta de autonomía y dificultades para acceder a los servicios. La coerción del embarazo y el sabotaje de los métodos anticonceptivos se han relacionado con el embarazo no planeado (Miller 2010; Thiel de Bocanegra 2010) y las limitaciones en el uso del condón (Katz 2015), que aumenta el riesgo y la incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH (Dhairyawan). 2013). También se asocia con mala salud materna y perinatal con mayor riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro (Shah 2010).
Los programas que promueven la abstinencia sexual y el retraso de la iniciación sexual en la adolescencia no han tenido éxito en la reducción del embarazo y las ITS autoinformados (Underhill 2008; Oringanje 2016).
Descripción de la intervención
El entorno escolar desempeña un papel fundamental en la socialización y el desarrollo de los niños y los jóvenes, y se ha considerado un entorno adecuado para las intervenciones destinadas a promover la salud sexual y reproductiva de los adolescentes (Dick 2006; Mason-Jones 2012; ONUSIDA 1997).
Las escuelas reúnen a un gran número de jóvenes dentro de una infraestructura establecida y pueden proporcionar sistemas en los que se pueden incorporar intervenciones. Como muchos jóvenes pasan una cantidad de tiempo considerable en la escuela, también es un escenario para las conexiones entre pares y el desarrollo de relaciones que influyen en el comportamiento individual y grupal dentro de la escuela y más allá de las comunidades locales; aunque es importante reconocer que las escuelas no siempre son entornos sociales de apoyo o seguros para los jóvenes (Abrahams 2006; Kaplan 2007; Plummer 2007). Se sabe que el abandono escolar puede dar lugar a resultados de salud adversos para los jóvenes (Freudenberg 2007).
Las escuelas han sido el escenario de muchos programas de salud sexual y reproductiva que han sido considerados exitosos (Kirby 2006), y los programas de educación en sexualidad basados en el currículo se han hecho populares en muchas regiones del mundo. La mayoría de estos programas se han basado en la teoría del aprendizaje social (Bandura 1977), el modelo de creencias sobre la salud (Rosenstock 1988), la teoría de la acción razonada (Fishbein 2010), o adaptaciones de estas teorías, y tienen como objetivo cambiar las actitudes y las intenciones, comportamientos y normas sociales a través de un mejor conocimiento y comprensión de los riesgos de la iniciación sexual temprana y la importancia del uso de anticonceptivos y / o condones. Muchos estudios también han incorporado las 17 características de los programas que previamente se consideraron exitosos (Kirby 2009).
Por lo tanto, se ha desarrollado una gama de intervenciones educativas para promover la salud sexual y reproductiva entre los adolescentes, cuyo objetivo es reducir la incidencia del VIH, las ITS y los embarazos no deseados tempranos. Muchos de estos programas fomentan la abstinencia de la actividad sexual, el aplazamiento del debut sexual hasta los últimos años, o fomentan el retraso secundario (es decir, aquellos que tienen su debut sexual retrasando la actividad sexual). También alientan el aumento del uso del condón entre aquellos adolescentes que son sexualmente activos. Las intervenciones incluyen programas impartidos por maestros o educadores inter pares que pueden complementarse con programas de distribución de condones, y otros que incluyen la provisión de servicios de salud específicos e incluyen drama, juego de roles y otras actividades de participación.
Otra evidencia sugiere que simplemente permanecer en la escuela puede tener efectos positivos en los resultados de salud sexual y reproductiva, y que alentar la asistencia escolar ayuda a las niñas en particular a evitar la actividad sexual temprana y el embarazo (Black 2008 ; Monstad 2008).
Cómo podría funcionar la intervención
Muchos programas de educación sobre salud sexual y reproductiva se basan en teorías de las ciencias del comportamiento (Glanz 2010) y tienen como objetivo mejorar el conocimiento, cambiar actitudes, intenciones, comportamientos y normas sociales relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Ha habido un gran número de revisiones sistemáticas que evaluaron la efectividad de estos programas (Chin 2012; Dick 2006; DiClemente 2008; Flisher 2008; Gallant 2004; Harrison 2010; Johnson 2003; Johnson, 2011; Kim 2008; Kirby 2007; Lazarus 2010; Magnussen 2004; Medley 2009; Michielsen 2010; Paul 2008; Shepherd 2010; Yankah 2008), incluidas las revisiones que se han centrado únicamente en las intervenciones escolares (Bennet 2005; Fonner 2014; Kirby 2006; Lopez 2016; Paul 2008), y Revisión de reseñas (Mavedzenge 2013). Muchas de estas revisiones han sugerido que los programas de prevención escolares y comunitarios para adolescentes han sido efectivos en retrasar la actividad sexual autoinformada, las conductas preventivas relacionadas con el VIH, el embarazo en adolescentes y las ITS (Chin 2012 ; Fonner 2014; Johnson 2003; Johnson, 2011; Kirby 2009; Laud 2016), aunque otros han reportado un éxito menor o mixto (Bennet 2005 ; DiCenso 2002 ; Lopez 2016 Oringanje 2016). El modelo lógico de cómo se puede pensar que estos programas influyen en los resultados de salud sexual y reproductiva se puede ver en la Figura 1 .
Dado que la deserción escolar tiene efectos negativos en los resultados de salud para los jóvenes (Freudenberg 2007), los investigadores se han interesado en utilizar efectivo u otros tipos de transferencias (como uniformes escolares gratuitos o cupones) como incentivos para que los adolescentes permanezcan en la escuela (Baird 2009; Baird 2010). Se han introducido programas de efectivo u otros programas de transferencia condicionales e incondicionales para tener en cuenta las barreras financieras sustanciales para permanecer en la escuela o para acceder a los servicios de salud (Pettifor 2012), especialmente cuando no se proporcionan de forma gratuita y universal. Estos programas consideran la permanencia en la escuela, especialmente para las niñas, como una "vacuna social", basada en la evidencia de que mientras más tiempo permanecen los adolescentes en la educación, es menos probable que se involucren en conductas sexuales de alto riesgo, como el sexo transaccional, o porque el embarazo o los riesgos de ITS / VIH interrumpirían sus aspiraciones y planes de carrera a más largo plazo.
¿Por qué es importante hacer esta revisión?
La mayoría de las evaluaciones de los programas basados en la escuela y la comunidad, o incluso de cualquier intervención para mejorar la salud sexual y reproductiva de las personas jóvenes, han utilizado los comportamientos sexuales autoinformados como sus principales resultados. Sin embargo, se ha encontrado que las medidas de autoinforme son propensas al sesgo (Langhaug 2011; Plummer 2004) y, como tal, bien puede ser una medida sustituta poco confiable para efectos tales como las infecciones adquiridas sexualmente y el embarazo (Brown 2015). Por lo tanto, esta revisión se centra en el efecto de tales intervenciones en las medidas de resultados biológicos. La incidencia del VIH u otras ITS, o el embarazo son los indicadores más convincentes de la efectividad de las intervenciones preventivas. Esta revisión sistemática proporciona una contribución única al campo porque solo incluyó estudios si los resultados biológicos, como el VIH, las ITS o el embarazo, se habían medido de manera objetiva. También hay diferentes interpretaciones de la solidez de la evidencia con respecto a los programas de prevención del embarazo, las ITS y el embarazo en la escuela para adolescentes. Esta revisión sistemática también proporciona más detalles sobre la fortaleza actual de la evidencia mediante el uso de la herramienta de evaluación GRADE.
Los objetivos
Para evaluar los efectos de los programas escolares de salud sexual y reproductiva sobre las infecciones de transmisión sexual (como el VIH, el virus del herpes simple y la sífilis) y el embarazo entre adolescentes.
Los métodos
Criterios para considerar estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECA) (aleatorios individual y grupal).
Tipos de participantes
Los adolescentes (definidos como niños de 10 a 19 años) que asisten a la escuela primaria, media o secundaria (secundaria) en el momento de la intervención.
En países donde los niños comienzan la escuela a una edad más avanzada, o donde las poblaciones escolares a veces incluyen a jóvenes mayores de 20 años, incluimos estos estudios si la mayoría de los participantes (más del 50%) eran adolescentes.
Tipos de intervenciones
Incluimos cualquier intervención que tuviera como objetivo reducir el riesgo de VIH u otras infecciones de transmisión sexual (ITS) o el embarazo en adolescentes, y se realizó principalmente en escuelas o se vinculó a escuelas o asistencia escolar, con o sin un componente de la comunidad. Algunas fueron intervenciones educativas basadas en el plan de estudios principalmente impartidas por adultos (maestros u otros adultos) o compañeros (educadores de pares), o incluyeron características adicionales para cambiar el entorno escolar o comunitario (por ejemplo, cambiando las políticas escolares o mejorando los servicios de salud). Otras intervenciones se centraron en alentar a los adolescentes a permanecer en la escuela proporcionando incentivos (efectivo u otras transferencias de material).
Tipos de medidas de resultado
Resultados clínicos / biológicos:
✪ Prevalencia del VIH;
✪ Prevalencia de ITS;
✪ Prevalencia del embarazo.
✪ Resultados autoinformados del comportamiento:
✪ uso de condones masculinos en el primer sexo;
✪ uso de condones masculinos en el sexo más reciente (último);
✪ Incidencia de la iniciación sexual (debut sexual).
Métodos de búsqueda para identificación de estudios
Búsquedas electrónicas
Desarrollamos la estrategia de búsqueda con la ayuda del Especialista en Información del Grupo de Revisión de VIH / SIDA y desarrollamos una estrategia de búsqueda integral en un intento de identificar todos los estudios relevantes sin importar el idioma o el estado de la publicación (publicado, no publicado, en prensa y en progreso). Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos bibliográficas para los años 1990 a 7 de abril de 2016 utilizando los términos de búsqueda que se presentan en los Apéndices: MEDLINE (Apéndice 1), Embase (Apéndice 2), CENTRAL (el Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane) (Apéndice 3), la plataforma internacional de registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (apps.who.int/trialsearch ; Apéndice 4) y ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov). También buscamos en las siguientes bases de datos de conferencias: Sistema de información global para la educación sobre el SIDA (AEGIS) (www.aegis.com) y NLM GATEWAY (gateway.nlm.nih.gov/gw).
Buscando otros recursos
También buscamos en bibliotecas de organizaciones relevantes y agencias internacionales: los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), ONUSIDA, la OMS y el Centro de Revisión y Difusión (CRD) del Servicio Nacional de Salud (NHS). Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los artículos relevantes, incluidas revisiones sistemáticas y revisiones de revisiones. Se estableció contacto con investigadores, instituciones de investigación, departamentos gubernamentales pertinentes y organizaciones que se sabía que realizaban investigaciones sobre la intervención del VIH en las escuelas o que nosotros conocíamos para identificar estudios publicados y no publicados. Cuando no pudimos obtener datos suficientes de los artículos publicados, nos comunicamos con los autores del estudio para solicitar más información sobre los ensayos en curso, los datos sin procesar y el trabajo no publicado.
Recogida y análisis de datos
Selección de estudios
Dos autores de la revisión (AMJ y DS, CM, AH o AK) revisaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes identificados en la búsqueda de ensayos relevantes para la revisión. Obtuvimos artículos de texto completo para todos los estudios que ambos revisores registraron como potencialmente relevantes para la revisión. Si los dos autores de la revisión no estuvieron de acuerdo inicialmente, obtuvimos el artículo de texto completo y consultamos a un tercer autor de la revisión para tomar la decisión. En una tabla de "Características de los estudios excluidos" se enumeraron todos los artículos de texto completo que excluimos y sus razones para la exclusión. Además, construimos un diagrama PRISMA para ilustrar el proceso de selección del estudio ( Figura 2 ).
Extracción y manejo de datos
Dos autores de la revisión (AMJ y DS, CM, AH o AK) extrajeron de forma independiente los datos sobre el diseño del estudio (ubicación, contexto, marco teórico, fechas, duración del seguimiento), participantes (edad, sexo, idioma, etnia), Intervenciones (tipo y complejidad de la intervención y todos los componentes, duración de la capacitación de los docentes o facilitadores, contenido y duración de la intervención, intensidad de la intervención) y calidad metodológica (método de asignación al azar, desgaste, tamaño de la muestra, ajustes para sesgo de asignación, adecuación del análisis para los ECAs grupales, posibles factores de confusión y protección contra la contaminación, utilizando un formulario estandarizado de extracción de datos diseñado específicamente para este propósito.
Para el metanálisis de los ensayos, la medida del efecto que utilizamos para la inferencia fue el riesgo relativo del resultado. Algunos de los ensayos incluidos informaron esta medida, pero otros ensayos informaron odds ratios. Para convertir la información de estos estudios en un marco de riesgo relativo, utilizamos las frecuencias de los resultados observados y las estimaciones del efecto de odds ratio y los límites de confianza correspondientes para estimar el efecto del diseño (DE) y la correlación intraclase (ICC) para cada estudio en general. Hicimos esto estimando la varianza de la razón de posibilidades bajo el supuesto de independencia de las frecuencias brutas, extrayendo la varianza de la proporción de probabilidades de los límites de confianza ajustados para la agrupación, y luego calculando el efecto de diseño como la relación de la varianza (agrupada) sobre la varianza (independencia). Seguimos las pautas del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones para reducir el tamaño de cada ensayo a su "tamaño de muestra efectivo" (Rao 1992). Luego resolvimos la ICC correspondiente a partir de la ecuación de efecto de diseño estándar (DE = 1+ (m ‐ 1) * ICC, donde m es el tamaño promedio del grupo). Utilizamos esta información para ajustar el error estándar de la estimación del riesgo relativo para la agrupación (McKenzie 2014). Si el ICC o el efecto del diseño no se informaron, asumimos que el ICC era 0.1, como en una revisión anterior de estudios basados en la escuela (Walsh 2015).
Para Stephenson 2008 GBR, estimamos la ED a partir de las medidas de efecto no ponderado y los intervalos de confianza (IC) informados. Luego aplicamos esta DE estimada a las estimaciones ponderadas y los IC informados.
Se manejaron los ensayos con varias publicaciones como un solo estudio. Un ensayo incorporó tres intervenciones que se analizaron por separado (Duflo 2015 KEN). Ingresamos los ensayos elegibles en Review Manager (RevMan) 5.3 (Review Manager 5.3). Cuando los métodos, los datos o los análisis no estaban claros, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener una aclaración. Se resolvieron las discrepancias y los desacuerdos mediante discusión entre el equipo del autor de la revisión. Hubo algunos desacuerdos, generalmente como resultado de diferentes interpretaciones de los textos o tablas, y los resolvimos volviendo a los documentos originales o de apoyo, o de regreso a los autores de la revisión para resolverlos.
Evaluamos la calidad de la evidencia utilizando el enfoque GRADE (GRADEpro 2014).
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Examinamos de forma independiente los componentes de cada ensayo incluido para determinar el riesgo de sesgo mediante la herramienta de evaluación Cochrane "Riesgo de sesgo" (Higgins 2011), e incorporamos aquellos elementos específicamente relacionados con los ECA agrupados. Esto incluyó información sobre la generación de secuencias aleatorias, el sesgo de reclutamiento, el desequilibrio de la línea de base, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento (de los participantes, el personal y los evaluadores de resultados), datos de resultados incompletos, informes de resultados selectivos y otras fuentes de sesgo. Se evaluaron los componentes metodológicos de los ensayos y se clasificaron como de riesgo de sesgo alto, bajo o incierto. Nuevamente, resolvimos cualquier diferencia de opinión por discusión.
Medidas del efecto del tratamiento
Se informaron todos los resultados utilizando índices de riesgo (RR) con IC del 95%.
Tratar con los datos faltantes
El objetivo fue realizar un análisis de caso completo para que incluyéramos a todos los individuos con un resultado registrado en el análisis. Si la información faltante era un problema, o necesitábamos más detalles sobre las medidas informadas, buscamos una aclaración adicional de los investigadores del estudio. Todos los ensayos incluidos informaron al menos una de las principales medidas de resultado. Sin embargo, un ensayo no incluyó los datos en el documento final publicado y no pudimos obtener estos datos para incluirlos en la revisión a pesar de contactar a los autores del ensayo (Jemmott 2015 ZAF).
Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad estadística entre los ensayos mediante la inspección de los diagramas de bosque para detectar los IC superpuestos y el cálculo de la estadística de I² utilizando RevMan 5.3 (Higgins 2003). También realizamos una prueba de ji 2 para la heterogeneidad en el nivel P = 0.1.
Evaluación de sesgos de notificación
Cuando informamos los resultados de los ensayos incluidos, utilizamos los resultados de la intención de tratar para el metanálisis. No construimos gráficos de embudo para buscar evidencia de sesgo de publicación porque hubo muy pocos ensayos incluidos en cada análisis.
Síntesis de datos
Dos revisores, AMJ y CL, analizaron los datos utilizando RevMan 5.3 (Review Manager 5.3). Dado que los ensayos incluidos utilizaron una variedad de intervenciones, cuando fue apropiado combinar los ensayos en un metanálisis, utilizamos un modelo de efectos aleatorios, ya que este es un enfoque conservador basado en menos suposiciones que el enfoque de efectos fijos. Estratificamos el análisis primario por género y realizamos un análisis de subgrupos según el tipo de intervención (principalmente basado en el currículo frente al incentivo, e incentivo basado en el incentivo), siempre que fue posible. Cuando los ensayos informaron tasas de incidencia (por ejemplo, TZA de Ross 2007), estimamos el número total de infecciones informadas y las agregamos a las infecciones de referencia para obtener una prevalencia general de infecciones en el punto final del ensayo. Cuando los ensayos informaron el resultado inverso, se invirtieron los números informados. Para Henderson 2007 GBR, estimamos el número de encuestados que fueron evaluados para usar un condón en el último sexo y luego lo usamos como el número de participantes sexualmente activos en el ensayo.
Análisis de subgrupos e investigación de heterogeneidad
Se realizaron análisis de subgrupos para mujeres jóvenes y hombres jóvenes por separado. También realizamos análisis de subgrupos para el tipo de intervención (por ejemplo, intervenciones basadas en la educación e incentivos para permanecer en la escuela).
Tablas de 'Resumen de hallazgos'
Utilizamos una tabla de "Resumen de hallazgos" para interpretar los resultados y proporcionar información clave sobre la certeza de las pruebas para los ensayos incluidos en la comparación, la magnitud del efecto de las intervenciones examinadas e incluimos los datos disponibles sobre los principales resultados. Utilizamos el perfilador GRADE, GRADEpro 2014 , para importar datos de RevMan 5.3 (Review Manager 5.3). Basamos la pantalla en una prueba reciente de lo que prefieren los usuarios de la revisión (Carrasco-Labra 2015).
Descripción de estudios
Resultados de la búsqueda
La búsqueda identificó 1183 referencias únicas después de que eliminamos los duplicados. Después de seleccionar los resúmenes, excluimos 1112 artículos y evaluamos los 71 artículos restantes de texto completo formalmente para determinar su elegibilidad según los criterios de inclusión (ver la Figura 2 ).
Estudios incluidos
Se incluyeron ocho ensayos aleatorios grupales en esta revisión; Se inscribieron 281 comunidades y 55,157 participantes. El tamaño del grupo varió de 18 a 461 participantes. Se realizó un ensayo en América Latina (Chile, Cabezón 2005 CHL), dos ensayos en Europa (Inglaterra (Stephenson 2008 GBR) y Escocia (Henderson 2007 GBR)), y cinco en África subsahariana (Malawi (Baird 2012 MWI) , Zimbabwe (Cowan 2010 ZWE), Kenia (Duflo 2015 KEN), Sudáfrica (Jemmott 2015 ZAF) y Tanzania (Ross 2007 TZA). De los que se realizaron en África, dos se realizaron en áreas rurales (Cowan 2010 ZWE; Ross 2007 TZA), y tres estaban en áreas rurales y urbanas (Baird 2012 MWI; Duflo 2015 KEN; Jemmott 2015 ZAF).
Todos los ensayos incluidos se publicaron entre 2005 y 2015, con informes de seguimiento que variaron desde 18 meses (Baird 2012 MWI) hasta siete años (Duflo 2015 KEN; Stephenson 2008 GBR).
Siete de los ocho ensayos incluyeron un componente educativo específico de salud sexual y reproductiva en la intervención y se basaron en una variedad de marcos teóricos (Cabezón 2005 CHL ; Cowan 2010 ZWE; Duflo 2015 KEN; Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR). Estas intervenciones se enfocaron específicamente en cambiar conocimientos, actitudes, comportamientos y normas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. El componente educativo varió en intensidad de tres sesiones de una hora en un año escolar (Stephenson 2008 GBR), a 36 sesiones de 40 minutos durante tres años escolares (Ross 2007 TZA). Tres ensayos incorporaron educadores pares capacitados en su intervención (Cowan 2010 ZWE; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR), dos enfermeras incorporadas o capacitadores de salud para fomentar los "servicios amigables para los jóvenes" (Cowan 2010 ZWE; Ross 2007 TZA), y uno incluyó un componente de capacitación parental (Cowan 2010 ZWE). El drama (que incluye dramas en video), juegos o juegos de rol se incorporaron a cinco de los programas de intervención (Cowan 2010 ZWE; Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR). Cuatro de los siete ensayos informaron alguna mención de los roles de género (Cowan 2010 ZWE; Henderson 2007 GBR; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR). Los condones no se entregaron libremente a los participantes en ninguno de los ensayos, pero se demostraron a los estudiantes en dos ensayos (Henderson 2007 GBR; Stephenson 2008 GBR), y se vendieron y comercializaron a jóvenes en un ensayo (Ross 2007 TZA) (consulte la Tabla 1 : Descripción de las intervenciones educativas).
1 Ninguna de las intervenciones incluyó la distribución gratuita de preservativos.
Abreviaturas: N / A: no aplicable; ITS: infección de transmisión sexual.
Un ensayo y un ensayo dentro de uno de los estudios no tenían un componente educativo específico, y utilizaron solo una transferencia de efectivo condicional o incondicional como la intervención (Baird 2012 MWI), o dos uniformes escolares gratuitos durante un período de 18 meses (Duflo 2015). KEN). Estas intervenciones fueron un intento de influir en los 'factores anteriores' que afectan los resultados de salud reproductiva, como la asistencia a la escuela, la pobreza y la desigualdad (consulte la Tabla 2: Descripción de las intervenciones de incentivo).
Los resultados biológicos como el VIH, el virus del herpes simple 2 (HSV2) (y otras infecciones de transmisión sexual (ITS)) se midieron mediante manchas de sangre secas y pruebas de laboratorio (Baird 2012 MWI; Cowan 2010 ZWE; Duflo 2015 KEN; Ross 2007 TZA) o sueros de sangre y pruebas de orina (Jemmott 2015 ZAF), y los participantes recibieron tratamiento, asesoramiento y seguimiento según sea necesario. El embarazo actual se midió con una muestra de orina (Ross 2007 TZA) o informes escolares con visitas domiciliarias de seguimiento (Duflo 2015 KEN), mientras que el embarazo en el seguimiento se midió mediante el enlace con los registros de los servicios de salud (Henderson 2007 GBR; Stephenson 2008 GBR), o informes escolares (Cabezón 2005 CHL; Duflo 2015 KEN), con visitas domiciliarias de seguimiento (Duflo 2015 KEN).
Estudios excluidos
Se excluyeron 63 estudios (ver la tabla "Características de los estudios excluidos"); otros cinco ensayos están en curso o se han completado, pero no han informado sus resultados en publicaciones revisadas por pares (consulte la tabla "Características de los estudios en curso").
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Hemos resumido las evaluaciones de 'Riesgo de sesgo' en la Figura 3 .
✪ Resultados autoinformados del comportamiento:
✪ uso de condones masculinos en el primer sexo;
✪ uso de condones masculinos en el sexo más reciente (último);
✪ Incidencia de la iniciación sexual (debut sexual).
Métodos de búsqueda para identificación de estudios
Búsquedas electrónicas
Desarrollamos la estrategia de búsqueda con la ayuda del Especialista en Información del Grupo de Revisión de VIH / SIDA y desarrollamos una estrategia de búsqueda integral en un intento de identificar todos los estudios relevantes sin importar el idioma o el estado de la publicación (publicado, no publicado, en prensa y en progreso). Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos bibliográficas para los años 1990 a 7 de abril de 2016 utilizando los términos de búsqueda que se presentan en los Apéndices: MEDLINE (Apéndice 1), Embase (Apéndice 2), CENTRAL (el Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane) (Apéndice 3), la plataforma internacional de registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (apps.who.int/trialsearch ; Apéndice 4) y ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov). También buscamos en las siguientes bases de datos de conferencias: Sistema de información global para la educación sobre el SIDA (AEGIS) (www.aegis.com) y NLM GATEWAY (gateway.nlm.nih.gov/gw).
Buscando otros recursos
También buscamos en bibliotecas de organizaciones relevantes y agencias internacionales: los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), ONUSIDA, la OMS y el Centro de Revisión y Difusión (CRD) del Servicio Nacional de Salud (NHS). Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los artículos relevantes, incluidas revisiones sistemáticas y revisiones de revisiones. Se estableció contacto con investigadores, instituciones de investigación, departamentos gubernamentales pertinentes y organizaciones que se sabía que realizaban investigaciones sobre la intervención del VIH en las escuelas o que nosotros conocíamos para identificar estudios publicados y no publicados. Cuando no pudimos obtener datos suficientes de los artículos publicados, nos comunicamos con los autores del estudio para solicitar más información sobre los ensayos en curso, los datos sin procesar y el trabajo no publicado.
Recogida y análisis de datos
Selección de estudios
Dos autores de la revisión (AMJ y DS, CM, AH o AK) revisaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes identificados en la búsqueda de ensayos relevantes para la revisión. Obtuvimos artículos de texto completo para todos los estudios que ambos revisores registraron como potencialmente relevantes para la revisión. Si los dos autores de la revisión no estuvieron de acuerdo inicialmente, obtuvimos el artículo de texto completo y consultamos a un tercer autor de la revisión para tomar la decisión. En una tabla de "Características de los estudios excluidos" se enumeraron todos los artículos de texto completo que excluimos y sus razones para la exclusión. Además, construimos un diagrama PRISMA para ilustrar el proceso de selección del estudio ( Figura 2 ).
Extracción y manejo de datos
Dos autores de la revisión (AMJ y DS, CM, AH o AK) extrajeron de forma independiente los datos sobre el diseño del estudio (ubicación, contexto, marco teórico, fechas, duración del seguimiento), participantes (edad, sexo, idioma, etnia), Intervenciones (tipo y complejidad de la intervención y todos los componentes, duración de la capacitación de los docentes o facilitadores, contenido y duración de la intervención, intensidad de la intervención) y calidad metodológica (método de asignación al azar, desgaste, tamaño de la muestra, ajustes para sesgo de asignación, adecuación del análisis para los ECAs grupales, posibles factores de confusión y protección contra la contaminación, utilizando un formulario estandarizado de extracción de datos diseñado específicamente para este propósito.
Para el metanálisis de los ensayos, la medida del efecto que utilizamos para la inferencia fue el riesgo relativo del resultado. Algunos de los ensayos incluidos informaron esta medida, pero otros ensayos informaron odds ratios. Para convertir la información de estos estudios en un marco de riesgo relativo, utilizamos las frecuencias de los resultados observados y las estimaciones del efecto de odds ratio y los límites de confianza correspondientes para estimar el efecto del diseño (DE) y la correlación intraclase (ICC) para cada estudio en general. Hicimos esto estimando la varianza de la razón de posibilidades bajo el supuesto de independencia de las frecuencias brutas, extrayendo la varianza de la proporción de probabilidades de los límites de confianza ajustados para la agrupación, y luego calculando el efecto de diseño como la relación de la varianza (agrupada) sobre la varianza (independencia). Seguimos las pautas del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones para reducir el tamaño de cada ensayo a su "tamaño de muestra efectivo" (Rao 1992). Luego resolvimos la ICC correspondiente a partir de la ecuación de efecto de diseño estándar (DE = 1+ (m ‐ 1) * ICC, donde m es el tamaño promedio del grupo). Utilizamos esta información para ajustar el error estándar de la estimación del riesgo relativo para la agrupación (McKenzie 2014). Si el ICC o el efecto del diseño no se informaron, asumimos que el ICC era 0.1, como en una revisión anterior de estudios basados en la escuela (Walsh 2015).
Para Stephenson 2008 GBR, estimamos la ED a partir de las medidas de efecto no ponderado y los intervalos de confianza (IC) informados. Luego aplicamos esta DE estimada a las estimaciones ponderadas y los IC informados.
Se manejaron los ensayos con varias publicaciones como un solo estudio. Un ensayo incorporó tres intervenciones que se analizaron por separado (Duflo 2015 KEN). Ingresamos los ensayos elegibles en Review Manager (RevMan) 5.3 (Review Manager 5.3). Cuando los métodos, los datos o los análisis no estaban claros, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener una aclaración. Se resolvieron las discrepancias y los desacuerdos mediante discusión entre el equipo del autor de la revisión. Hubo algunos desacuerdos, generalmente como resultado de diferentes interpretaciones de los textos o tablas, y los resolvimos volviendo a los documentos originales o de apoyo, o de regreso a los autores de la revisión para resolverlos.
Evaluamos la calidad de la evidencia utilizando el enfoque GRADE (GRADEpro 2014).
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Examinamos de forma independiente los componentes de cada ensayo incluido para determinar el riesgo de sesgo mediante la herramienta de evaluación Cochrane "Riesgo de sesgo" (Higgins 2011), e incorporamos aquellos elementos específicamente relacionados con los ECA agrupados. Esto incluyó información sobre la generación de secuencias aleatorias, el sesgo de reclutamiento, el desequilibrio de la línea de base, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento (de los participantes, el personal y los evaluadores de resultados), datos de resultados incompletos, informes de resultados selectivos y otras fuentes de sesgo. Se evaluaron los componentes metodológicos de los ensayos y se clasificaron como de riesgo de sesgo alto, bajo o incierto. Nuevamente, resolvimos cualquier diferencia de opinión por discusión.
Medidas del efecto del tratamiento
Se informaron todos los resultados utilizando índices de riesgo (RR) con IC del 95%.
Tratar con los datos faltantes
El objetivo fue realizar un análisis de caso completo para que incluyéramos a todos los individuos con un resultado registrado en el análisis. Si la información faltante era un problema, o necesitábamos más detalles sobre las medidas informadas, buscamos una aclaración adicional de los investigadores del estudio. Todos los ensayos incluidos informaron al menos una de las principales medidas de resultado. Sin embargo, un ensayo no incluyó los datos en el documento final publicado y no pudimos obtener estos datos para incluirlos en la revisión a pesar de contactar a los autores del ensayo (Jemmott 2015 ZAF).
Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad estadística entre los ensayos mediante la inspección de los diagramas de bosque para detectar los IC superpuestos y el cálculo de la estadística de I² utilizando RevMan 5.3 (Higgins 2003). También realizamos una prueba de ji 2 para la heterogeneidad en el nivel P = 0.1.
Evaluación de sesgos de notificación
Cuando informamos los resultados de los ensayos incluidos, utilizamos los resultados de la intención de tratar para el metanálisis. No construimos gráficos de embudo para buscar evidencia de sesgo de publicación porque hubo muy pocos ensayos incluidos en cada análisis.
Síntesis de datos
Dos revisores, AMJ y CL, analizaron los datos utilizando RevMan 5.3 (Review Manager 5.3). Dado que los ensayos incluidos utilizaron una variedad de intervenciones, cuando fue apropiado combinar los ensayos en un metanálisis, utilizamos un modelo de efectos aleatorios, ya que este es un enfoque conservador basado en menos suposiciones que el enfoque de efectos fijos. Estratificamos el análisis primario por género y realizamos un análisis de subgrupos según el tipo de intervención (principalmente basado en el currículo frente al incentivo, e incentivo basado en el incentivo), siempre que fue posible. Cuando los ensayos informaron tasas de incidencia (por ejemplo, TZA de Ross 2007), estimamos el número total de infecciones informadas y las agregamos a las infecciones de referencia para obtener una prevalencia general de infecciones en el punto final del ensayo. Cuando los ensayos informaron el resultado inverso, se invirtieron los números informados. Para Henderson 2007 GBR, estimamos el número de encuestados que fueron evaluados para usar un condón en el último sexo y luego lo usamos como el número de participantes sexualmente activos en el ensayo.
Análisis de subgrupos e investigación de heterogeneidad
Se realizaron análisis de subgrupos para mujeres jóvenes y hombres jóvenes por separado. También realizamos análisis de subgrupos para el tipo de intervención (por ejemplo, intervenciones basadas en la educación e incentivos para permanecer en la escuela).
Tablas de 'Resumen de hallazgos'
Utilizamos una tabla de "Resumen de hallazgos" para interpretar los resultados y proporcionar información clave sobre la certeza de las pruebas para los ensayos incluidos en la comparación, la magnitud del efecto de las intervenciones examinadas e incluimos los datos disponibles sobre los principales resultados. Utilizamos el perfilador GRADE, GRADEpro 2014 , para importar datos de RevMan 5.3 (Review Manager 5.3). Basamos la pantalla en una prueba reciente de lo que prefieren los usuarios de la revisión (Carrasco-Labra 2015).
Resultados
Descripción de estudios
Resultados de la búsqueda
La búsqueda identificó 1183 referencias únicas después de que eliminamos los duplicados. Después de seleccionar los resúmenes, excluimos 1112 artículos y evaluamos los 71 artículos restantes de texto completo formalmente para determinar su elegibilidad según los criterios de inclusión (ver la Figura 2 ).
Estudios incluidos
Se incluyeron ocho ensayos aleatorios grupales en esta revisión; Se inscribieron 281 comunidades y 55,157 participantes. El tamaño del grupo varió de 18 a 461 participantes. Se realizó un ensayo en América Latina (Chile, Cabezón 2005 CHL), dos ensayos en Europa (Inglaterra (Stephenson 2008 GBR) y Escocia (Henderson 2007 GBR)), y cinco en África subsahariana (Malawi (Baird 2012 MWI) , Zimbabwe (Cowan 2010 ZWE), Kenia (Duflo 2015 KEN), Sudáfrica (Jemmott 2015 ZAF) y Tanzania (Ross 2007 TZA). De los que se realizaron en África, dos se realizaron en áreas rurales (Cowan 2010 ZWE; Ross 2007 TZA), y tres estaban en áreas rurales y urbanas (Baird 2012 MWI; Duflo 2015 KEN; Jemmott 2015 ZAF).
Todos los ensayos incluidos se publicaron entre 2005 y 2015, con informes de seguimiento que variaron desde 18 meses (Baird 2012 MWI) hasta siete años (Duflo 2015 KEN; Stephenson 2008 GBR).
Siete de los ocho ensayos incluyeron un componente educativo específico de salud sexual y reproductiva en la intervención y se basaron en una variedad de marcos teóricos (Cabezón 2005 CHL ; Cowan 2010 ZWE; Duflo 2015 KEN; Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR). Estas intervenciones se enfocaron específicamente en cambiar conocimientos, actitudes, comportamientos y normas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. El componente educativo varió en intensidad de tres sesiones de una hora en un año escolar (Stephenson 2008 GBR), a 36 sesiones de 40 minutos durante tres años escolares (Ross 2007 TZA). Tres ensayos incorporaron educadores pares capacitados en su intervención (Cowan 2010 ZWE; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR), dos enfermeras incorporadas o capacitadores de salud para fomentar los "servicios amigables para los jóvenes" (Cowan 2010 ZWE; Ross 2007 TZA), y uno incluyó un componente de capacitación parental (Cowan 2010 ZWE). El drama (que incluye dramas en video), juegos o juegos de rol se incorporaron a cinco de los programas de intervención (Cowan 2010 ZWE; Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR). Cuatro de los siete ensayos informaron alguna mención de los roles de género (Cowan 2010 ZWE; Henderson 2007 GBR; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR). Los condones no se entregaron libremente a los participantes en ninguno de los ensayos, pero se demostraron a los estudiantes en dos ensayos (Henderson 2007 GBR; Stephenson 2008 GBR), y se vendieron y comercializaron a jóvenes en un ensayo (Ross 2007 TZA) (consulte la Tabla 1 : Descripción de las intervenciones educativas).
Abreviaturas: N / A: no aplicable; ITS: infección de transmisión sexual.
Un ensayo y un ensayo dentro de uno de los estudios no tenían un componente educativo específico, y utilizaron solo una transferencia de efectivo condicional o incondicional como la intervención (Baird 2012 MWI), o dos uniformes escolares gratuitos durante un período de 18 meses (Duflo 2015). KEN). Estas intervenciones fueron un intento de influir en los 'factores anteriores' que afectan los resultados de salud reproductiva, como la asistencia a la escuela, la pobreza y la desigualdad (consulte la Tabla 2: Descripción de las intervenciones de incentivo).
Los resultados biológicos como el VIH, el virus del herpes simple 2 (HSV2) (y otras infecciones de transmisión sexual (ITS)) se midieron mediante manchas de sangre secas y pruebas de laboratorio (Baird 2012 MWI; Cowan 2010 ZWE; Duflo 2015 KEN; Ross 2007 TZA) o sueros de sangre y pruebas de orina (Jemmott 2015 ZAF), y los participantes recibieron tratamiento, asesoramiento y seguimiento según sea necesario. El embarazo actual se midió con una muestra de orina (Ross 2007 TZA) o informes escolares con visitas domiciliarias de seguimiento (Duflo 2015 KEN), mientras que el embarazo en el seguimiento se midió mediante el enlace con los registros de los servicios de salud (Henderson 2007 GBR; Stephenson 2008 GBR), o informes escolares (Cabezón 2005 CHL; Duflo 2015 KEN), con visitas domiciliarias de seguimiento (Duflo 2015 KEN).
Estudios excluidos
Se excluyeron 63 estudios (ver la tabla "Características de los estudios excluidos"); otros cinco ensayos están en curso o se han completado, pero no han informado sus resultados en publicaciones revisadas por pares (consulte la tabla "Características de los estudios en curso").
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Hemos resumido las evaluaciones de 'Riesgo de sesgo' en la Figura 3 .
Asignación
Generación aleatoria de secuencias
Baird 2012 MWI, Duflo 2015 KEN, Ross 2007 TZA y Stephenson 2008 GBR utilizaron una secuencia aleatoria generada por computadora y consideramos que tienen un bajo riesgo de sesgo. Se consideró que Cabezón 2005 CHL tenía un alto riesgo de sesgo, ya que las clases se seleccionaron alternativamente al elegir una letra de la clase de una bolsa, y los ensayos restantes tenían un riesgo incierto debido a la descripción inadecuada de los métodos (Cowan 2010 ZWE; Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF).
Sesgo de reclutamiento
Consideramos que Baird 2012 MWI, Duflo 2015 KEN y Ross 2007 TZA tienen un bajo riesgo de sesgo de reclutamiento, ya que se reclutaron individuos y se completaron las encuestas de referencia antes de la asignación aleatoria de las áreas de enumeración. Consideramos que Cowan 2010 ZWE, Henderson 2007 GBR, Jemmott 2015 ZAF y Stephenson 2008 GBR tienen un riesgo incierto de sesgo de reclutamiento, ya que los grupos se asignaron al azar primero y luego se reclutaron individuos de esos grupos. Cabezón 2005 CHL solo solicitó el consentimiento informado de los padres de las niñas en el grupo de intervención, por lo que consideramos que existe un alto riesgo de sesgo de reclutamiento.
Desequilibrio basal
Cowan 2010 ZWE, Duflo 2015 KEN, Ross 2007 TZA y Stephenson 2008 GBR informaron todas las mediciones de referencia de los resultados entre la intervención y los participantes de control y no se informaron desequilibrios de referencia, por lo que consideramos que presentan un bajo riesgo de sesgo. Consideramos que Baird 2012 MWI, Henderson 2007 GBR y Jemmott 2015 ZAF tienen un riesgo incierto de sesgo por desequilibrio de referencia. Baird 2012 MWI informó que, al inicio del estudio, las niñas en el grupo de intervención tenían más probabilidades de reportar relaciones sexuales sin protección que las del grupo de control. Además, las principales medidas de resultado, VIH y HSV2, no se midieron al inicio del estudio. Henderson 2007 GBR informó un ligero desequilibrio de género al inicio del estudio y también un desequilibrio en aquellos que informaron actividad sexual entre los grupos de intervención y control. Jemmott 2015 ZAF informó "algo de desequilibrio" al inicio, pero no proporcionó más detalles. Consideramos que Cabezón 2005 CHL presenta un alto riesgo de sesgo ya que hubo un desequilibrio inicial en la incidencia del embarazo entre los grupos de intervención y control en la cohorte de 1997, sin embarazos en el grupo de intervención y seis en el grupo control.
Ocultamiento de la asignación
Consideramos que tanto Jemmott 2015 ZAF como Ross 2007 TZA tienen un bajo riesgo de sesgo en el ocultamiento de la asignación, ya que informaron la ocultación de la asignación hasta el momento de la asignación. Se consideró que Baird 2012 MWI, Cowan 2010 ZWE, Duflo 2015 KEN, Henderson 2007 GBR y Stephenson 2008 GBR tenían un riesgo incierto de sesgo para el ocultamiento de la asignación, ya que los autores del ensayo no lo describieron en detalle. Se consideró que un ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo para el ocultamiento de la asignación (Cabezón 2005 CHL), ya que las clases se eligieron alternativamente y, por lo tanto, era improbable que la asignación se hubiera ocultado adecuadamente.
Cegador
Baird 2012 MWI y sus colegas mencionaron que no enmascararon a los estudiantes en su tarea, y se hizo evidente que algunos participantes tenían amigos o conocidos en otros grupos. Sin embargo, como no se trataba de una intervención educativa, sino de un programa basado en incentivos de transferencia de efectivo, no había posibilidad de "contaminación". Además, aunque los participantes sabían si recibían efectivo, cuánto y si era condicional o no, no sabían que los resultados primarios estaban relacionados con la prevalencia del VIH / ITS. Baird 2012 MWI no ocultó a los investigadores que realizaron análisis estadísticos y no describió el cegamiento de los evaluadores que recolectaron muestras. En general, consideramos el ensayo como un riesgo de sesgo incierto para el sesgo de rendimiento y detección. Solo Stephenson 2008 GBR describió el proceso de comparación ciega de los participantes con los datos de rutina del Servicio Nacional de Salud (NHS), por lo que consideramos que existe un bajo riesgo de sesgo a los fines de esta Revisión Cochrane para el sesgo de detección, pero no está claro el sesgo de rendimiento. A menudo es difícil cegar a los participantes y al personal en los ECA grupales dentro de las escuelas y comunidades, como anotaron varios autores de ensayos (Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF; Stephenson 2008 GBR). Los autores de los ensayos no informaron el cegamiento de los participantes o el personal (Cabezón 2005 CHL; Cowan 2010 ZWE; Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF; Ross 2007 TZA), o dijeron que no era posible cegar a los maestros que asistieron a un curso de capacitación para impartir el intervención (Duflo 2015 KEN; Henderson 2007 GBR). Por lo tanto, consideramos que estos ensayos tienen un riesgo de sesgo incierto (Cabezón 2005 CHL; Cowan 2010 ZWE; Duflo 2015 KEN; Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF; Ross 2007 TZA).
Datos de resultados incompletos
Consideramos que Baird 2012 MWI, Duflo 2015 KEN, Henderson 2007 GBR, Jemmott 2015 ZAF y Ross 2007 TZA tienen un bajo riesgo de sesgo en este dominio, ya que la pérdida de seguimiento fue similar en los grupos de intervención y control entre los seleccionados para seguimiento, y estos ensayos realizaron análisis por intención de tratar. Se consideró que la GBR de Henderson 2007 tenía un bajo riesgo de sesgo para los resultados objetivos, ya que el seguimiento fue igual en todos los brazos del ensayo (99,6% de intervención, 99,5% de control). Un pequeño nivel de desgaste puede haber ocurrido debido a que las mujeres asistieron a clínicas privadas (menos del 2% de terminaciones) o tuvieron terminaciones en Inglaterra o Gales (2,7%). No hay razón para esperar que esto difiera entre los brazos de prueba. Sin embargo, consideramos que Henderson 2007 GBR presenta un alto riesgo de sesgo en los resultados autoinformados debido a una tasa de respuesta muy baja (41% de control, 38% de intervención). Una subrepresentación sistemática de los egresados de la escuela puede haber sesgado el resultado hacia la hipótesis nula. Consideramos que Ross 2007 TZA tiene un bajo riesgo de sesgo debido a tasas de desgaste similares en los brazos de control (72%) e intervención (74%). Stephenson 2008 GBR realizó un análisis de intención de tratar. Los datos faltantes para las medidas objetivas significaron que el 28% de las niñas de control y el 21% de las niñas de prueba (valor de p 0,21) no pudieron ser comparados con los datos de aborto. Es posible que esto pueda haber sesgado el resultado hacia la hipótesis nula, pero este riesgo parece ser pequeño. Cabezón 2005 CHL informó que la pérdida durante el seguimiento fue 'similar' entre los grupos de intervención y control, pero no proporcionó datos que respalden esto, por lo que consideramos que el ensayo tenía un riesgo de sesgo incierto. Cowan 2010 ZWE informó que los resultados de la encuesta interina revelaron una alta tasa de emigración (46%) de la cohorte original, por lo que el diseño del ensayo se modificó y dio lugar a un estudio transversal. Como resultado, la proporción de los miembros originales de la cohorte incluidos en la encuesta final probablemente no superó el 7%. Esta gran pérdida de seguimiento dejó todas las medidas de resultado y el estudio propenso a un alto riesgo de sesgo.
Informes selectivos
Se consideró que seis ensayos tenían bajo riesgo de sesgo ( Baird 2012 MWI ; Cowan 2010 ZWE ; Duflo 2015 KEN ; Henderson 2007 GBR ; Ross 2007 TZA ; Stephenson 2008 GBR ), ya que los autores del ensayo informaron todos los resultados declarados en sus métodos. sección. Consideramos que Cabezón 2005 CHL tiene un alto riesgo de sesgo, ya que la medición de las tasas de embarazo se obtuvo de los registros escolares, y es poco probable que se hayan informado todos los embarazos. Jemmott 2015 ZAF no incluyó detalles completos de los datos de resultados relacionados con los resultados biológicos medidos (VIH, HSV2 y otras ITS) en el documento publicado, por lo que consideramos que tienen un alto riesgo de sesgo.
Otras fuentes potenciales de sesgo
Consideramos que Baird 2012 MWI , Duflo 2015 KEN, Henderson 2007 GBR, Ross 2007 TZA y Stephenson 2008 GBR tienen un bajo riesgo de sesgo para este dominio, ya que no encontramos otras fuentes potenciales de sesgo. Jemmott 2015 ZAF no describió su método de selección de escuelas que eran elegibles con suficiente detalle, por lo que consideramos que el ensayo no presenta un riesgo claro de sesgo. Consideramos que Cabezón 2005 CHL está en alto riesgo de sesgo. Como el aborto en Chile es ilegal, es poco probable que el embarazo y el aborto sean reportados a las escuelas. Cowan 2010 ZWE informó que se hizo difícil implementar el programa en las escuelas por razones políticas, y que esto coincidió con una caída en la asistencia escolar por razones económicas y una importante emigración del país. Por lo tanto, consideramos que este ensayo tiene un alto riesgo de sesgo.
Efectos de las intervenciones
Comparación 1: Intervenciones educativas basadas en la escuela versus ninguna intervención
Seis ensayos evaluaron las intervenciones educativas basadas en la escuela e informaron resultados confirmados biológicamente (Cabezón 2005 CHL; Cowan 2010 ZWE; Duflo 2015 KEN; Henderson 2007 GBR; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR). Un ensayo adicional informó que se midieron estos resultados, pero no informó los datos (Jemmott 2015 ZAF). Hemos solicitado los datos de los autores del ensayo, pero no hemos recibido respuesta. Duflo 2015 KEN fue un ensayo de cuatro brazos en el que un brazo del ensayo recibió una intervención educativa que incluimos en la Comparación 1. Este ensayo también incluyó un programa de incentivos, cuyos resultados informamos en la Comparación 2, así como un incentivo combinado y el programa educativo que se reporta en la Comparación 3.
Incidencia y prevalencia del VIH
Sólo Ross 2007 TZA midió la incidencia del VIH. La incidencia de VIH fue baja, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de intervención y de control en mujeres jóvenes (grupo de intervención 16/1448 versus grupo de control 24/1492), o hombres jóvenes (grupo de intervención 3/2076 versus grupo de control 2/2024).
Tres ensayos midieron la prevalencia del VIH al final del seguimiento (Cowan 2010 ZWE; Duflo 2015 KEN; Ross 2007 TZA). En estos ensayos, no hubo efectos demostrables sobre la prevalencia del VIH en mujeres jóvenes o hombres jóvenes, o ambos sexos combinados (RR 1.03; IC del 95%: 0.80 a 1.32; tres ensayos, 14.163 participantes; Análisis 1.1). Aunque la estimación del efecto es casi nula, el intervalo de confianza (IC) del 95% es amplio y pueden ser necesarios estudios más amplios para excluir completamente la posibilidad de efectos pequeños.
Tenga en cuenta que aunque Ross TZA 2007 no midió la prevalencia del VIH, pudimos calcular la prevalencia en función de la prevalencia de referencia informada y la tasa de incidencia. Esto se basa en la suposición de que aquellos que tenían VIH al inicio (o que posteriormente desarrollaron VIH durante el estudio) seguían viviendo con VIH al final del estudio.
Otras infecciones de transmisión sexual
Tres ensayos midieron e informaron la prevalencia de HSV2 al final del seguimiento. En los tres ensayos no hubo efectos demostrables en mujeres jóvenes, hombres jóvenes o ambos sexos combinados (RR 1.04; IC del 95%: 0.94 a 1.15; tres ensayos, 17,445 participantes; Análisis 1.2).
Solo Ross 2007 TZA midió e informó la prevalencia de sífilis al final del seguimiento. Aunque la prevalencia fue menor en el grupo de intervención, el IC del 95% es amplio e incluye la posibilidad de no tener efecto en mujeres jóvenes, hombres jóvenes y ambos sexos combinados (RR 0,81; IC del 95%: 0,47 a 1,39; un ensayo, 6977 participantes ; Análisis 1.3).
El embarazo
Tres ensayos midieron la prevalencia del embarazo a corto plazo mediante pruebas de orina (Cowan 2010 ZWE; Ross 2007 TZA), o informes escolares y visitas domiciliarias (Duflo 2015 KEN) de participantes mujeres en el ensayo. No hubo efectos aparentes en los ensayos individuales o en todos los ensayos combinados (RR 0,99; IC del 95%: 0,85 a 1,16; tres ensayos, 8280 participantes; Análisis 1.4).
Cuatro ensayos midieron la prevalencia del embarazo a largo plazo. Dos ensayos midieron este resultado utilizando datos de servicios de salud con embarazos confirmados biológicamente (Henderson 2007 GBR ; Stephenson 2008 GBR), mientras que los otros dos ensayos se basaron en informes y registros escolares (Cabezón 2005 CHL ; Duflo 2015 KEN). Hubo una reducción aparente en la prevalencia del embarazo a largo plazo (RR 0,55; IC del 95%: 0,34 a 0,91; Análisis 1,5). De estos ensayos, solo Cabezón 2005 CHL informó un efecto que alcanzó niveles estándar de significación estadística, y este efecto fue consistente para ambas cohortes (RR 0,20, IC del 95%: 0,11 a 0,35 y RR 0,18; IC del 95%: 0,08 a 0,39). Sin embargo, consideramos que este ensayo presenta un alto riesgo de sesgo y, cuando se excluyó este estudio, no hubo efecto sobre la prevalencia del embarazo a largo plazo en los ensayos restantes (RR 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,08; tres ensayos, 11, 612 participantes).
Medidas autoinformadas de cambio de comportamiento
Seis ensayos también recopilaron datos sobre medidas secundarias de cambio de comportamiento autoinformado (Cowan 2010 ZWE; Duflo 2015 KEN; Henderson 2007 GBR; Jemmott 2015 ZAF; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR). En estos ensayos no hubo un efecto demostrable en el número de jóvenes que informaron su primer encuentro sexual durante el período del ensayo (RR 0,96; IC del 95%: 0,91 a 1,01; cuatro ensayos, 22,623 participantes; Análisis 1.6). Tampoco hubo evidencia de un efecto sobre la proporción de personas jóvenes que usaron un condón durante su primer encuentro sexual (RR 1.00, IC del 95%: 0.98 a 1.01; dos ensayos, 8015 participantes; Análisis 1.7), o que usaron un condón durante la mayor parte del tiempo. encuentro sexual reciente (RR 1.00, IC 95% 0.97 a 1.03; seis ensayos, 18.795 participantes; Análisis 1.8). Aunque la medida exacta del resultado varió entre los ensayos, la heterogeneidad estadística entre los ensayos fue baja.
Comparación 2: Programas de incentivos versus ninguna intervención
Dos ensayos evaluaron programas basados en incentivos para fomentar la asistencia a la escuela (Baird 2012 MWI ; Duflo 2015 KEN).
Prevalencia del VIH
No hubo efectos demostrables sobre la prevalencia del VIH en mujeres jóvenes u hombres en ninguno de los ensayos o en los ensayos combinados (RR 1,23; IC del 95%: 0,51 a 2,96; dos ensayos, 3805 participantes; Análisis 2.1). Sin embargo, la prevalencia del VIH fue baja y, en consecuencia, los ensayos tienen poca potencia para excluir con confianza los efectos clínicamente importantes.
Baird 2012 MWI midió la prevalencia del VIH entre las niñas que asistían a la escuela y las que habían abandonado la escuela. Sin embargo, el ensayo no tuvo poder para detectar efectos en los abandonos escolares, y debido a que nuestro análisis se dirigió principalmente a las intervenciones basadas en la escuela, solo hemos incluido la cohorte de alumnas en todos nuestros análisis. En el artículo publicado, Baird informó que el efecto de la prevalencia del VIH fue estadísticamente significativo (las pruebas de VIH fueron positivas en 7/490 escolares de intervención y 17/799 escolares de control en el seguimiento).
Otras enfermedades de transmisión sexual
Ambos ensayos informaron la prevalencia de HSV2 al final del ensayo. De estos, Baird 2012 MWI informó una reducción en la prevalencia de HSV2 en mujeres jóvenes (RR 0,30; IC del 95%: 0,11 a 0,85), según 5/488 estudiantes de intervención que dieron positivo en comparación con 27/796 estudiantes de control. Sin embargo, es importante tener en cuenta que Baird no midió ni informó la prevalencia de HSV2 al inicio del estudio. No se observó ningún efecto en mujeres jóvenes o hombres jóvenes en el otro ensayo ( Duflo 2015 KEN ), o cuando combinamos los dos ensayos (RR 0,98; IC del 95%: 0,72 a 1,36; dos ensayos, 7229 participantes; Análisis 2.2).
Solo Baird 2012 MWI evaluó la prevalencia de sífilis, y la prevalencia fue demasiado baja para demostrar los efectos (1/491 escolares de intervención versus 4/800 escolares de control; Análisis 2.3).
El embarazo
Ambos ensayos midieron la prevalencia del embarazo a corto plazo. En general, el embarazo se redujo en alrededor de una cuarta parte en aquellos que recibieron incentivos (intervención 116/2014 versus control 151/2186; RR 0,76; IC del 95%: 0,58 a 0,99; dos ensayos, 4.200 participantes; Análisis 2.4 ). El tamaño del efecto fue consistente en todos los ensayos, pero con IC amplios que no incluyen ningún efecto.
Solo Duflo 2015 KEN midió la incidencia de embarazo a lo largo del período de seguimiento a largo plazo hasta siete años y no demostró ningún efecto (604/1521 intervención versus 583/1370 control; RR 0,89; IC del 95%: 0,73 a 1,08; un ensayo, 2891 participantes; Análisis 2.5).
Medidas autoinformadas de cambio de comportamiento
Ambos ensayos recopilaron datos sobre medidas secundarias de cambio de comportamiento autoinformado. Hubo una reducción en la proporción de jóvenes que informaron su primer encuentro sexual (debut sexual) durante el período de prueba (RR 0,83; IC del 95%: 0,73 a 0,95; dos ensayos, 7.177 participantes; Análisis 2.6). Solo Duflo 2015 KEN, informó sobre la proporción de uso de condón durante su encuentro sexual más reciente y no demostró reducción (RR 0,98; IC del 95%: 0,85 a 1,12; un ensayo, 4.265 participantes, Análisis 2.7).
Comparación 3: incentivos combinados y programas educativos
Duflo 2015 KEN fue un ensayo de cuatro brazos que también incluyó un brazo de prueba en el que los participantes recibieron uniformes escolares gratuitos y un programa de educación sobre salud sexual y reproductiva.
Prevalencia del VIH
No hubo efectos demostrables sobre la prevalencia del VIH (RR 1,53; IC del 95%: 0,45 a 5,13; 1 ensayo, 2506 participantes; Análisis 3.1).
Otras enfermedades de transmisión sexual
La prevalencia de la infección por el virus del herpes simple fue menor en los que recibieron un programa de incentivos y educación combinados en comparación con los controles (RR 0,82; IC del 95%: 0,68 a 0,99; un ensayo, 5899 participantes, Análisis 3.2), y esta reducción se produjo principalmente en mujeres jóvenes (RR 0,76; IC del 95%: 0,62 a 0,93).
El embarazo
No se demostró ningún efecto sobre la proporción de mujeres jóvenes embarazadas a corto plazo (RR 0,90; IC del 95%: 0,67 a 1,19; un ensayo, 2782 participantes; Análisis 3.3), ni la incidencia de embarazos en el seguimiento a largo plazo (RR 0,90; IC del 95%: 0,73 a 1,12; un ensayo, 2801 participantes; Análisis 3.4).
Medidas autoinformadas de cambio de comportamiento
La proporción de jóvenes que informaron de su debut sexual durante el ensayo fue menor en los que recibieron la intervención (RR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,97; un ensayo, 6102 participantes; Análisis 3.5 ), pero no hubo ningún efecto demostrado en la proporción de adolescentes que usan un condón durante su encuentro sexual más reciente (RR 1.02, IC del 95%: 0.89 a 1.17; un ensayo, 4193 participantes; Análisis 3.6).
Discusión
Resumen de los principales resultados
Programas educativos de salud sexual y reproductiva
En estos ensayos, los programas educativos evaluados no tuvieron un efecto demostrable sobre la prevalencia del VIH (evidencia de baja certeza) u otras infecciones de transmisión sexual (prevalencia del virus del herpes simple: evidencia de certeza moderada; prevalencia de sífilis: evidencia de baja certeza ). Tampoco hubo un efecto aparente en el número de mujeres jóvenes que estaban embarazadas al final del ensayo (evidencia de certeza moderada).
Programas basados en incentivos materiales o monetarios para promover la asistencia escolar
En estos dos ensayos, los incentivos utilizados no tuvieron un efecto demostrable sobre la prevalencia del VIH (evidencia de baja certeza). En comparación con los controles, la prevalencia de la infección por el virus del herpes simple fue menor en las mujeres jóvenes que recibieron un incentivo mensual en efectivo para permanecer en la escuela, pero no en los jóvenes que recibieron uniformes escolares gratuitos (evidencia de certeza muy baja). Sólo un ensayo evaluó los efectos sobre la sífilis y la prevalencia fue demasiado baja para detectar o excluir con confianza los efectos (evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, el número de mujeres jóvenes que estaban embarazadas al final del ensayo fue menor entre las que recibieron incentivos (evidencia de baja certeza).
Programas combinados de incentivo monetario o monetario y programas educativos
Un ensayo utilizó un enfoque combinado; esto mostró que no hubo un efecto demostrable sobre la prevalencia del VIH (evidencia de baja certeza). En comparación con los controles, la prevalencia de la infección por HSV fue menor para aquellos que reciben uniformes escolares gratuitos para permanecer en la escuela y un programa educativo (evidencia de baja certeza). La provisión de un programa combinado no tuvo un efecto demostrable en el número de mujeres jóvenes que estaban embarazadas en el seguimiento a corto y largo plazo (evidencia de baja certeza).
Integridad general y aplicabilidad de la evidencia
Los ensayos incluidos en esta revisión evaluaron programas educativos que incorporaron muchas de las características específicas que se recomendaron anteriormente para intervenciones de salud sexual y reproductiva de adolescentes bien diseñadas (Kirby 2006). Sin embargo, a pesar de esto, no pudieron demostrar ninguna reducción en la prevalencia de las ITS o el embarazo adolescente. Solo es posible teorizar acerca de las posibles razones para esto, pero tres factores pueden ser importantes.
En primer lugar, los ensayos podrían simplemente tener poca potencia para la detección de efectos pequeños pero clínicamente importantes. Esto ciertamente podría ser cierto por la falta de efecto sobre el VIH. Incluso en entornos geográficos donde el VIH es más común que en cualquier otro lugar, la incidencia durante la adolescencia es relativamente baja y se requerirían ensayos muy grandes para excluir pequeños efectos con confianza (ver Tabla 3). Sin embargo, para resultados más comunes, como el HSV2 y el embarazo, los ensayos tienen el poder adecuado para detectar los efectos, y la estimación del efecto es cercana a cero con intervalos de confianza (IC) del 95%. Es importante destacar que, si las intervenciones no reducen estos resultados más comunes, es poco probable que tengan un impacto en el VIH.
En segundo lugar, a pesar del esfuerzo que se realizó para diseñar estos programas educativos, es posible que aún no hayan abordado algunas áreas críticas para lograr un cambio. Por ejemplo, no está claro en qué medida los programas incorporaron la discusión sobre la explotación o la violencia, o si los mensajes se adaptaron adecuadamente para los estudiantes masculinos y femeninos. Además, ninguno dio condones libremente a los participantes. Por lo tanto, no es posible decir que los programas educativos nunca funcionarán, solo que estos programas no lo hicieron, a pesar de los esfuerzos extensos para desarrollar enfoques multifacéticos a través de consultas formativas con los mismos jóvenes (Henderson 2007 GBR; Ross 2007 TZA; Stephenson 2008 GBR).
La tercera explicación posible es que los programas educativos por sí solos no abordan los problemas estructurales más amplios que influyen en los resultados de salud sexual, el comportamiento sexual y la toma de riesgos; la disponibilidad y la asequibilidad de las escuelas y los servicios de salud, la elección de anticonceptivos y los condones, la pobreza y las normas culturales de género. De hecho, es este tercer factor el que ha llevado a algunos a desarrollar y promover intervenciones que priorizan la asistencia escolar y el logro educativo.
Esta revisión incluyó dos ensayos que promovieron la asistencia escolar a través de transferencias monetarias y uniformes escolares gratuitos respectivamente (Baird 2012 MWI; Duflo 2015 KEN). Otros ensayos están actualmente en curso (Pettifor 2016), o aún no han informado sus resultados (NCT01187979 ; NCT01233531). Los dos primeros ensayos han tenido algunos resultados positivos, pero contradictorios, que deberían atenuar el entusiasmo por este enfoque hasta que se hayan publicado los resultados de estos ensayos adicionales. Baird 2012 MWI encontró una reducción en la prevalencia de HSV2 en niñas que reciben incentivos mensuales en efectivo, mientras que Duflo 2015 KEN no reprodujo este efecto con uniformes escolares gratuitos. Del mismo modo, mientras que tanto los incentivos en efectivo como los uniformes escolares gratuitos se asociaron con una reducción en los embarazos de adolescentes, un tercer brazo de prueba en Duflo 2015 KEN, que recibió uniformes escolares gratuitos y una intervención educativa, no tuvo una menor incidencia de embarazos. Esto es contrario a la intuición y otras pruebas nos ayudarán a comprender por qué.
Calidad de la evidencia
Evaluamos la calidad o la certeza en la evidencia utilizando el enfoque GRADE, que presentamos en las tablas "Resumen de hallazgos" (Resumen de hallazgos Tabla para la comparación principal; resumen de hallazgos Tabla 2).
Para los programas educativos tenemos una certeza moderada de que estos programas no tienen un impacto ni en las ITS ni en el embarazo. Como se describió anteriormente, disminuimos la certeza por lo indirecto, ya que no podemos extrapolar los hallazgos de estos pocos ensayos en entornos específicos con confianza a todos los programas educativos de todo el mundo. Para descubrir que no hay efecto en la prevalencia del VIH, se redujo aún más la evidencia a una certeza baja en "imprecisión", ya que la prevalencia del VIH fue generalmente baja en estos ensayos y se necesitarían ensayos muy grandes para excluir completamente la posibilidad de pequeñas pero clínicamente importantes. efectos
Para los programas basados en incentivos, nuestro nivel de certeza es bajo o muy bajo debido al número limitado de ensayos disponibles (que afecta tanto a la precisión como a la franqueza) y las inconsistencias en los hallazgos de los dos ensayos disponibles. Actualmente hay varios ensayos más en curso de programas basados en incentivos, y esperamos que la certeza sobre la presencia o ausencia de efectos se incremente en futuras ediciones de esta revisión.
Posibles sesgos en el proceso de revisión
En esta revisión, solo utilizamos ensayos revisados por pares. Es poco probable que no hayamos publicado artículos que no estaban publicados que incluyeran resultados biológicos, ya que se trata de una innovación relativamente nueva en la investigación sobre salud sexual y reproductiva en adolescentes y es probable que se publiquen. La mayoría de los estudios de intervención de este tipo utilizan únicamente medidas autoinformadas.
Es poco probable que los datos faltantes de Jemmott 2015 ZAF hayan afectado los hallazgos generales, sin embargo, los hallazgos sobre el embarazo a largo plazo fueron sensibles a la exclusión de Cabezón 2005 CHL . El potencial de alto riesgo de sesgo en este estudio sugiere que las conclusiones de los autores del estudio deben tratarse con precaución.
Los ocho ensayos controlados aleatorios grupales (ECAs grupales) informaron que tomaron en cuenta la aleatorización grupal. Sin embargo, no todos ellos incluyeron la correlación intraclase (ICC) o el efecto de diseño. Por lo tanto, recalcularon los errores estándar informados y los usamos en nuestros metanálisis.
Sólo hemos incluido ECA. Los estudios de antes y después se usan a menudo para intervenciones de salud pública, pero cuando consideramos que hubo suficientes ECA para este análisis, decidimos que la inclusión de estudios con diseños menos sólidos probablemente no agregaría nada más.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Las conclusiones de esta Revisión Cochrane son consistentes con las revisiones publicadas anteriormente de programas educativos basados en el currículo. La revisión sistemática del Centro de Evaluación de Tecnología de la Salud de las intervenciones escolares para prevenir las ITS, incluido el VIH, incluyó ECA y evaluó los resultados de conductas sexuales de riesgo (Shepherd 2010). Los autores de la revisión identificaron pocos efectos estadísticamente significativos sobre el comportamiento en los estudios incluidos. Cuando hubo efectos significativos, a menudo solo se aplicaron a un subgrupo de participantes (solo varones o solo chicas, o solo al subgrupo que se volvió sexualmente activo durante el período de estudio). Esto los llevó a concluir que “las intervenciones conductuales basadas en la escuela para la prevención de las ITS en personas jóvenes pueden mejorar el conocimiento y aumentar la autoeficacia, pero las intervenciones no influyeron significativamente en el comportamiento sexual de riesgo o en las tasas de infección”. La reciente sugerencia de que la Estrategia de Embarazo en Adolescentes del Reino Unido de Govenment, que incorporó programas escolares e intervenciones de servicios de salud, ha sido eficaz para reducir el embarazo en adolescentes (Hadley 2016) es prometedora pero necesita más evidencia de estudios controlados, preferiblemente con diseños aleatorios, ya que las tendencias temporales pueden confundir y engañar.
Ahora parece haber consenso en que en el África subsahariana se ha demostrado que pocos programas educativos basados en el currículo son efectivos, y muchas de las evaluaciones tienen un alto riesgo de sesgo (Michielsen 2010; Paul 2008). La revisión sistemática más reciente de los programas para adolescentes y jóvenes con base en escuelas y otros entornos, encontró 28 estudios experimentales, de los cuales solo 11 fueron ECA y muchos de los cuales se consideraron de calidad subóptima (Michielsen 2010). Esta escasez de evidencia sólida con respecto a los efectos de los programas educativos en África subsahariana sobre el VIH en adolescentes, las ITS y la prevención del embarazo también es consistente con las evaluaciones de revisiones anteriores (Flisher 2008; Gallant 2004; Kirby 2007; Magnussen 2004; Michielsen 2010; Paul 2008), en el que se ha demostrado que los programas dirigidos a retrasar el debut sexual entre adolescentes y jóvenes tienen una eficacia limitada. Nuestro conocimiento actual de lo que funciona sigue siendo limitado, especialmente para los adolescentes marginados (Chandra-Mouli 2015).
El hallazgo de que los programas basados en incentivos que alientan la asistencia escolar pueden reducir el embarazo en adolescentes confirma los resultados de un estudio anterior que sugiere que abandonar la escuela temprano se asoció con el embarazo temprano (Imamura 2007).
Cochrane Library
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