La aparición del concepto de muerte encefálica a finales de los años sesenta fue un hecho controvertido, aunque hoy en día es ampliamente aceptado en la mayoría de los países desarrollados. Sin embargo, aún quedan algunos temas por discutir al respecto, entre ellos la falta de unanimidad en la aplicación de los criterios de diagnóstico entre países.
Actualmente no existen criterios universales para establecer la muerte de una persona por criterios neurológicos, ni en el ámbito clínico ni en el marco legal. Esto ha dado lugar a frecuentes discusiones de casos clínicos en los que se cuestionó el diagnóstico , y que han trascendido no solo al campo médico sino que también han sido fuente de debate público en periódicos y redes sociales.
Algunas escuelas de bioética no están de acuerdo con el mismo criterio neurológico para establecer la muerte
Algunas escuelas bioéticas no están de acuerdo con el criterio neurológico para establecer la muerte, y en algunos países como Estados Unidos (EE. UU.), esta oposición al establecimiento de la muerte por criterios neurológicos se ha basado, entre otras razones, en:
● no considerar la ausencia de funciones del sistema nervioso central como suficiente para establecer la muerte,
● desconfianza en los métodos de diagnóstico utilizados, y
● argumentos de base religiosa.
A veces, la controversia sobre la muerte cerebral ha encontrado su explicación en el hecho de que no existe un concepto único mundial de muerte cerebral. Hoy en día coexisten tres conceptos principales de muerte cerebral:
● muerte total del cerebro (ausencia total de actividad en todo el sistema nervioso central, excepto en la médula espinal),
● muerte basada en la ausencia irreversible de actividad del tronco encefálico, y
● muerte neocortical (ausencia de funciones corticales sin evidencia de conciencia). Este desacuerdo conceptual resulta en disparidades en la implementación clínica de los criterios de muerte.
La propuesta de Berkowitz y Garrett es que el médico contextualice cada caso, con el fin de valorar la necesidad de solicitar el consentimiento informado para la realización de pruebas diagnósticas de muerte encefálica. En sus recomendaciones, concluyen que el médico debe:
● Recopilar toda la información necesaria para determinar los valores, objetivos y preferencias del paciente expresados por sus representantes.
● Escuchar atentamente lo expresado por el representante legal del paciente y asegurarse de que ha entendido todos los aspectos relacionados con la importancia del diagnóstico de muerte encefálica, y
● Explicar claramente la justificación para realizar las pruebas y expresar su propia opinión basada en fundamentos científicos y éticos.
Balance hecho en el mejor interés del paciente
En los Estados Unidos, el peso del consentimiento informado en la práctica médica es probablemente más alto que en otros países, y el temor de los profesionales médicos a ser demandados influye en el análisis de Berkowitz y Garrett. Sin embargo, cuando se hace un balance sobre el mejor interés del paciente, sus representantes y los recursos hospitalarios para la atención del paciente crítico, parece razonable que, sin perder de vista la importancia de la autonomía del paciente expresada por sus familiares, se debe tener en cuenta la importancia ética de no realizar la prueba de apnea y, por lo tanto, no confirmar el diagnóstico de muerte. Si el paciente se encontrara en una situación de muerte cerebral (lo cual es muy probable si ha desaparecido toda expresión clínica del tronco encefálico), maniobras terapéuticamente inútiles, pero también resultaría en el mantenimiento de una situación desprovista de esperanza. Por otro lado, completar el diagnóstico mediante la prueba de apnea permitiría, una vez establecido, gestionar los recursos sanitarios de tal forma que un paciente crítico que espera una cama en la unidad de cuidados intensivos tenga la oportunidad de tratamiento.
José María Domínguez Roldán *
Observatorio de Bioética - Instituto de Ciencias de la Vida
La Universidad Católica de Valencia - España
* Jefe Clínico de la Unidad de Cuidados Intensivos del “Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla” - España
Bioethics Observatory
Algunas escuelas de bioética no están de acuerdo con el mismo criterio neurológico para establecer la muerte
Algunas escuelas bioéticas no están de acuerdo con el criterio neurológico para establecer la muerte, y en algunos países como Estados Unidos (EE. UU.), esta oposición al establecimiento de la muerte por criterios neurológicos se ha basado, entre otras razones, en:
● no considerar la ausencia de funciones del sistema nervioso central como suficiente para establecer la muerte,
● desconfianza en los métodos de diagnóstico utilizados, y
● argumentos de base religiosa.
A veces, la controversia sobre la muerte cerebral ha encontrado su explicación en el hecho de que no existe un concepto único mundial de muerte cerebral. Hoy en día coexisten tres conceptos principales de muerte cerebral:
● muerte total del cerebro (ausencia total de actividad en todo el sistema nervioso central, excepto en la médula espinal),
● muerte basada en la ausencia irreversible de actividad del tronco encefálico, y
● muerte neocortical (ausencia de funciones corticales sin evidencia de conciencia). Este desacuerdo conceptual resulta en disparidades en la implementación clínica de los criterios de muerte.
Controversia de la muerte cerebral. Ausencia de criterios homogéneos y las pruebas requeridas
En un artículo reciente publicado en el “The American Journal of Bioethics” (Vol 20, N. 6, 1-3, 2020), Ivor Berkowitz y Jeremy R. Garrett destacan la ausencia de criterios homogéneos requeridos para establecer la muerte de una persona por criterios neurológicos, así como la necesidad de establecer uniformidad en el enfoque ético y legal de las pruebas necesarias para establecer el diagnóstico de muerte. En particular, el artículo hace especial referencia a la situación legal de la prueba de apnea para el diagnóstico de muerte encefálica en EE.UU., así como a la controversia en torno a la necesidad de requerir autorización de la familia del paciente para realizar dicha prueba.
El estado legal de la prueba de apnea
La prueba de apnea se basa en la desconexión del paciente del ventilador, que proporciona soporte respiratorio, con el fin de confirmar que el paciente no es capaz de desencadenar ningún movimiento respiratorio por pérdida irreversible de actividad en el centro respiratorio, ubicado en la parte inferior del tronco encefálico. Demostrar la ausencia de actividad del centro respiratorio es parte de todos los protocolos clínicos que tienen como base conceptual la muerte cerebral, tanto basada en la muerte del tallo cerebral como en la muerte cerebral total.
Para realizar la prueba de apnea correctamente, los niveles de dióxido de carbono (CO 2) en sangre deben elevarse a al menos 60 mm Hg al final de la prueba. Si estos niveles de CO 2 no han desencadenado movimientos respiratorios, se verifica la ausencia de actividad del centro respiratorio. Esto es consistente con el diagnóstico de muerte cerebral si se suma al hallazgo de otro conjunto de criterios clínicos e instrumentales.
Consecuencias eventuales perjudiciales
Uno de los efectos secundarios de la elevación de CO 2 en sangre es el hecho de que produce un inevitable aumento del volumen sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal, lo que, si el paciente no está muerto, podría tener consecuencias nocivas para él.
La diferencia de procedimiento entre pacientes donantes y no donantes
Por lo tanto, la prueba de apnea es útil para establecer el diagnóstico de muerte por criterios neurológicos, aunque no beneficia la vida del paciente. Una sola acción debe derivarse del diagnóstico de muerte encefálica: cese completo de la terapia aplicada. En el caso de que el paciente pudiera ser donante de órganos, dicho cese se produciría en el quirófano después de la extracción de los órganos, mientras que si el paciente no fuera donante, la suspensión del tratamiento se produciría en la unidad de cuidados intensivos.
Aspectos éticos de la controversia sobre la muerte cerebral
En consecuencia, pueden surgir dos cuestiones éticas principales:
1- ¿Es correcto realizar una prueba clínica que no aporta ningún beneficio al paciente y que también podría ser potencialmente perjudicial para su salud, si estuviera vivo?
2- ¿Es necesario solicitar el consentimiento de la familia del paciente antes de realizar la prueba de apnea? A esto se pueden agregar otras cuestiones éticas y clínicas: ¿Se puede reemplazar la prueba de apnea por una prueba instrumental que no ponga en peligro la vida del paciente (si el paciente no está muerto)? ¿Y la prueba de apnea se realiza sólo con fines utilitarios (diagnóstico de muerte encefálica, donación de órganos para trasplante, retirada de todas las medidas de soporte vital para suspender todos los tratamientos en cuidados intensivos y liberar una cama)?
En el artículo de Berkowitz y Garrett, los autores señalan que actualmente existen disputas legales en los EE.UU. cuando se habla de las pruebas de apnea, dado que existen diferentes criterios con respecto al requisito de autorización de la familia del paciente. Los autores del artículo destacan que, en algunos estados de EE.UU. (Montana y Kansas), el consentimiento explícito de la familia es fundamental antes de realizar la prueba de apnea, mientras que en otros (Virginia y Nevada) no se requiere esta autorización; en el resto de estados no se establece la necesidad de solicitar autorización y consentimiento familiar. En encuestas a médicos estadounidenses, casi el 30% cree que se debe solicitar la autorización de la familia antes de realizar pruebas de diagnóstico de muerte cerebral; sin embargo, el resto de encuestados consideran que los exámenes clínicos e instrumentales forman parte de la actividad médica básica, por lo que no sería necesario buscar el consentimiento informado. Además, las guías de práctica clínica de la Asociación Estadounidense de Neurología no mencionan la necesidad de obtener dicho consentimiento.
Las controversias se profundizan si se considera que, también en los EE.UU., una reciente encuesta de intensivistas y neurólogos revelaron que casi el 5 0% de ellos se había encontrado con casos en los que la familia del paciente que tenía muerte cerebral rechazaron el hecho de que el tratamiento se limitó, a pesar del diagnóstico. Parece obvio que si se hubiera requerido el consentimiento de la familia para realizar la prueba de apnea en estos casos, no se hubiera otorgado.
En un artículo reciente publicado en el “The American Journal of Bioethics” (Vol 20, N. 6, 1-3, 2020), Ivor Berkowitz y Jeremy R. Garrett destacan la ausencia de criterios homogéneos requeridos para establecer la muerte de una persona por criterios neurológicos, así como la necesidad de establecer uniformidad en el enfoque ético y legal de las pruebas necesarias para establecer el diagnóstico de muerte. En particular, el artículo hace especial referencia a la situación legal de la prueba de apnea para el diagnóstico de muerte encefálica en EE.UU., así como a la controversia en torno a la necesidad de requerir autorización de la familia del paciente para realizar dicha prueba.
El estado legal de la prueba de apnea
La prueba de apnea se basa en la desconexión del paciente del ventilador, que proporciona soporte respiratorio, con el fin de confirmar que el paciente no es capaz de desencadenar ningún movimiento respiratorio por pérdida irreversible de actividad en el centro respiratorio, ubicado en la parte inferior del tronco encefálico. Demostrar la ausencia de actividad del centro respiratorio es parte de todos los protocolos clínicos que tienen como base conceptual la muerte cerebral, tanto basada en la muerte del tallo cerebral como en la muerte cerebral total.
Para realizar la prueba de apnea correctamente, los niveles de dióxido de carbono (CO 2) en sangre deben elevarse a al menos 60 mm Hg al final de la prueba. Si estos niveles de CO 2 no han desencadenado movimientos respiratorios, se verifica la ausencia de actividad del centro respiratorio. Esto es consistente con el diagnóstico de muerte cerebral si se suma al hallazgo de otro conjunto de criterios clínicos e instrumentales.
Consecuencias eventuales perjudiciales
Uno de los efectos secundarios de la elevación de CO 2 en sangre es el hecho de que produce un inevitable aumento del volumen sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal, lo que, si el paciente no está muerto, podría tener consecuencias nocivas para él.
La diferencia de procedimiento entre pacientes donantes y no donantes
Por lo tanto, la prueba de apnea es útil para establecer el diagnóstico de muerte por criterios neurológicos, aunque no beneficia la vida del paciente. Una sola acción debe derivarse del diagnóstico de muerte encefálica: cese completo de la terapia aplicada. En el caso de que el paciente pudiera ser donante de órganos, dicho cese se produciría en el quirófano después de la extracción de los órganos, mientras que si el paciente no fuera donante, la suspensión del tratamiento se produciría en la unidad de cuidados intensivos.
Aspectos éticos de la controversia sobre la muerte cerebral
En consecuencia, pueden surgir dos cuestiones éticas principales:
1- ¿Es correcto realizar una prueba clínica que no aporta ningún beneficio al paciente y que también podría ser potencialmente perjudicial para su salud, si estuviera vivo?
2- ¿Es necesario solicitar el consentimiento de la familia del paciente antes de realizar la prueba de apnea? A esto se pueden agregar otras cuestiones éticas y clínicas: ¿Se puede reemplazar la prueba de apnea por una prueba instrumental que no ponga en peligro la vida del paciente (si el paciente no está muerto)? ¿Y la prueba de apnea se realiza sólo con fines utilitarios (diagnóstico de muerte encefálica, donación de órganos para trasplante, retirada de todas las medidas de soporte vital para suspender todos los tratamientos en cuidados intensivos y liberar una cama)?
En el artículo de Berkowitz y Garrett, los autores señalan que actualmente existen disputas legales en los EE.UU. cuando se habla de las pruebas de apnea, dado que existen diferentes criterios con respecto al requisito de autorización de la familia del paciente. Los autores del artículo destacan que, en algunos estados de EE.UU. (Montana y Kansas), el consentimiento explícito de la familia es fundamental antes de realizar la prueba de apnea, mientras que en otros (Virginia y Nevada) no se requiere esta autorización; en el resto de estados no se establece la necesidad de solicitar autorización y consentimiento familiar. En encuestas a médicos estadounidenses, casi el 30% cree que se debe solicitar la autorización de la familia antes de realizar pruebas de diagnóstico de muerte cerebral; sin embargo, el resto de encuestados consideran que los exámenes clínicos e instrumentales forman parte de la actividad médica básica, por lo que no sería necesario buscar el consentimiento informado. Además, las guías de práctica clínica de la Asociación Estadounidense de Neurología no mencionan la necesidad de obtener dicho consentimiento.
Las controversias se profundizan si se considera que, también en los EE.UU., una reciente encuesta de intensivistas y neurólogos revelaron que casi el 5 0% de ellos se había encontrado con casos en los que la familia del paciente que tenía muerte cerebral rechazaron el hecho de que el tratamiento se limitó, a pesar del diagnóstico. Parece obvio que si se hubiera requerido el consentimiento de la familia para realizar la prueba de apnea en estos casos, no se hubiera otorgado.
La propuesta de Berkowitz y Garrett es que el médico contextualice cada caso, con el fin de valorar la necesidad de solicitar el consentimiento informado para la realización de pruebas diagnósticas de muerte encefálica. En sus recomendaciones, concluyen que el médico debe:
● Recopilar toda la información necesaria para determinar los valores, objetivos y preferencias del paciente expresados por sus representantes.
● Escuchar atentamente lo expresado por el representante legal del paciente y asegurarse de que ha entendido todos los aspectos relacionados con la importancia del diagnóstico de muerte encefálica, y
● Explicar claramente la justificación para realizar las pruebas y expresar su propia opinión basada en fundamentos científicos y éticos.
Balance hecho en el mejor interés del paciente
En los Estados Unidos, el peso del consentimiento informado en la práctica médica es probablemente más alto que en otros países, y el temor de los profesionales médicos a ser demandados influye en el análisis de Berkowitz y Garrett. Sin embargo, cuando se hace un balance sobre el mejor interés del paciente, sus representantes y los recursos hospitalarios para la atención del paciente crítico, parece razonable que, sin perder de vista la importancia de la autonomía del paciente expresada por sus familiares, se debe tener en cuenta la importancia ética de no realizar la prueba de apnea y, por lo tanto, no confirmar el diagnóstico de muerte. Si el paciente se encontrara en una situación de muerte cerebral (lo cual es muy probable si ha desaparecido toda expresión clínica del tronco encefálico), maniobras terapéuticamente inútiles, pero también resultaría en el mantenimiento de una situación desprovista de esperanza. Por otro lado, completar el diagnóstico mediante la prueba de apnea permitiría, una vez establecido, gestionar los recursos sanitarios de tal forma que un paciente crítico que espera una cama en la unidad de cuidados intensivos tenga la oportunidad de tratamiento.
José María Domínguez Roldán *
Observatorio de Bioética - Instituto de Ciencias de la Vida
La Universidad Católica de Valencia - España
* Jefe Clínico de la Unidad de Cuidados Intensivos del “Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla” - España
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