Por Julio Tudela
Introducción
La “disforia de género” que suele acompañar a las personas transexuales en algún momento del proceso debe entenderse como el posible desequilibrio psicológico que puede surgir cuando existe un antagonismo entre la imagen corporal deseada y la percibida. Este desequilibrio psicológico, que puede manifestarse como angustia, ansiedad, depresión, etc., puede ser permanente o resolverse en algún momento, especialmente después de la adolescencia.
Generalmente, las personas que experimentan esta disforia desean emprender un “proceso de transición” para asumir las características fenotípicas del sexo opuesto. Para ello se proponen tratamientos que buscan, en primer lugar, bloquear la maduración sexual de los adolescentes, y posteriormente desarrollar las características fenotípicas del otro sexo. Ambos tratamientos implican riesgos asociados que deben evaluarse adecuadamente antes de considerar su uso.
En el caso de los tratamientos bloqueadores de hormonas, los riesgos que implican han sido detallados en trabajos anteriores (en inglés aquí).
Los profundos cambios que se producen durante la pubertad, que conducen al individuo a la madurez física y mental, se alteran drásticamente cuando se administran fármacos, generalmente análogos reversibles de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), cuyo papel es bloquear la acción de las hormonas sexuales sobre el desarrollo de las características sexuales, así como otras de carácter bioquímico, anatómico, endocrino o neurológico.
Estos tratamientos de bloqueo hormonal generalmente van seguidos de tratamientos de “transición de género”, como se mencionó.
Problemas médicos asociados con los tratamientos de bloqueo hormonal
En primer lugar, los fármacos utilizados en estas terapias de bloqueo hormonal no han sido autorizados para esta indicación, sino para el tratamiento de la pubertad precoz, en la que se administran a preadolescentes que quieren retrasar la pubertad porque se produce de forma prematura. Por lo tanto, se administran durante un período de tiempo relativamente corto y se retiran cuando el individuo ha alcanzado la madurez necesaria para iniciar los cambios asociados a la pubertad. En consecuencia, los datos de seguridad y eficacia sobre el uso de estos tratamientos para el bloqueo hormonal previo a la “transición de género” son insuficientes, y su administración se considera “off-label” (fuera de etiqueta) al no existir una autorización expresa para su uso en esta indicación.
En segundo lugar, los efectos secundarios son objetivos y bien conocidos: estos incluyen efectos relacionados con el desarrollo y crecimiento de la masa ósea (en inglés aquí), aquellos que afectan la fertilidad (en inglés aquí) y el desarrollo de los órganos sexuales (en inglés aquí) y efectos sobre el desarrollo neurológico (Hruz PW) y metabólico (en inglés aquí).
Problemas éticos asociados a estos tratamientos
La primera dificultad ética surge del hecho de que estos tratamientos de bloqueo hormonal se dan a niños que, a diferencia de los casos de pubertad precoz, no padecen ninguna enfermedad orgánica objetiva; en cambio, lo que en realidad hacen es bloquear el desarrollo normal de los cuerpos sanos, junto con las patologías descritas anteriormente. Esto implica un uso difícilmente justificable bioéticamente, por falta de datos de seguridad y eficacia y de una indicación clínica bien establecida y debidamente autorizada (en español aquí).
No menos importante, sin embargo, es la incapacidad de los menores sometidos a estos tratamientos para poder dar su consentimiento para la intervención, requisito en cualquier procedimiento clínico. Su inmadurez y dificultad para evaluar adecuadamente las consecuencias y alternativas de los tratamientos propuestos vulneran el debido respeto al principio de autonomía, que exige una cierta madurez para su ejercicio que requiere el adolescente en la fase II de Tanner (inicio de la adolescencia, en la que se proponen estos tratamientos). En este sentido, un reciente artículo publicado en el prestigioso British Medical Journal recoge el caso de dos mujeres británicas, una ex paciente que había pasado por estos tratamientos pero que ahora ha “destransicionado” y la otra, madre de una adolescente en lista de espera para “tratamiento”. Argumentan que los niños no pueden dar su consentimiento informado al “tratamiento”. La ex paciente alega que la clínica en cuestión no le informó adecuadamente ni evaluó correctamente la opinión “impulsiva” de una adolescente que no podía evaluar el balance riesgo/beneficio de la intervención y, por lo tanto, otorgar debidamente el consentimiento informado (en inglés aquí).
Un problema adicional surge en el caso de los adolescentes en los que la introducción de terapias de bloqueo hormonal no se considera un paso previo a los “tratamientos de transición de género”. En cambio, lo que se busca es un “bloqueo permanente” de la madurez a la que conduce la adolescencia, permaneciendo en un estado prepuberal permanente para ser considerado “no binario”, es decir, ni masculino ni femenino. Para ello, los tratamientos de bloqueo se aplican de forma indefinida mientras el afectado no cambie de opinión. En estos casos, los problemas médicos pueden verse agudizados por la duración del “tratamiento”, debiendo valorarse bioéticamente si es lícito o no administrar bloqueo hormonal “indefinidamente” a quien lo solicite por deseo de permanecer en estado de inmadurez en su fenotipo sexual.
Un artículo publicado en el Journal of Medical Ethics examina este escenario en el caso de un adulto. Los autores argumentan que considerando que el término “bienestar” se refiere no solo a la dimensión fisiológica del individuo –la ausencia de enfermedad– sino también a sus dimensiones mental y social, la solicitud de proceder al bloqueo hormonal debe ser atendida en ciertos casos si el individuo así lo desea, ya que percibe que puede ser “más feliz” si no desarrolla las características sexuales de su sexo biológico hasta el estado de madurez. De esta manera, podrían asignarse más fácilmente a un sexo “no binario” o indeterminado. Si se valora este “bienestar mental” como aspecto fundamental, estaría justificado realizar una intervención que, si bien conlleva efectos secundarios indeseables sobre la salud física del individuo, y posiblemente también sobre su salud mental a largo plazo, podría tolerarse para intentar que se sientan mejor ahora sobre su imagen corporal.
Pero, ¿es éticamente aceptable, para satisfacer el deseo de un paciente, someterlo a cualquier intervención médica, incluso si consiste en causarle un daño irreversible? ¿Debe prevalecer este deseo sobre cualquier otra consideración, como el mantenimiento de la integridad corporal, el equilibrio homeostático, las capacidades, etc.? ¿Qué pasaría si luego cambiaran de opinión y quisieran desandar el camino emprendido y recuperar su estatus en el estado de maduración normal, incluida su fertilidad o la capacidad de experimentar placer sexual?
Es cierto, como se menciona en el artículo, que la salud o el bienestar personal debe ser considerado como un concepto holístico que engloba todas las dimensiones humanas, pero discrepo radicalmente con sus autores en el sentido de poder separar -dividir- esas dimensiones, la mental, la física, la social y la espiritual, buscando satisfacer a una de ellas perjudicando a las demás. No se puede mejorar el bienestar psíquico buscando el daño físico, no encaminado a curar o corregir una patología, sino precisamente a provocarla, si no se encuentra en un estado de distorsión de estas dimensiones en que se constituye el individuo, con lo cual se equilibra la fuente del verdadero bienestar es inalcanzable.
Conclusión
¿Puede ser éticamente aceptable la solicitud de alguien que quiere bloquear su desarrollo orgánico para permanecer en un estado prepuberal -inmaduro- por tiempo indefinido, sometiéndose a tratamientos no probados, con riesgos y efectos secundarios irreversibles en muchos casos, con la única intención de satisfacer un deseo?
En éste, como en otros casos en los que se llevan a cabo intervenciones agresivas que no tienen por objeto corregir trastornos o disfunciones, sino inducirlas para satisfacer el deseo del solicitante de sentirse mejor por tratar de reconciliar su cuerpo con la imagen que tiene de él, las dificultades bioéticas son muchas. Una intervención decididamente maléfica sobre el cuerpo difícilmente puede justificarse con el argumento de que puede ser psicológicamente beneficiosa. El principio de totalidad defendido por la bioética personalista permite que se inflija un daño a una parte del cuerpo cuando el propósito que se persigue es salvar el todo, la vida, del individuo. Pero si ni la vida ni la integridad corporal están amenazadas, es difícilmente justificable infligir este daño por el único motivo de satisfacer un deseo.
Todas las intervenciones practicadas en personas sanas que, en muchos casos, implican riesgos injustificables con efectos irreversibles deben ser cuidadosamente evaluadas, con la dificultad añadida de que se practican en menores incapaces de dar un consentimiento informado con las mínimas garantías.
Julio Tudela
Observatorio de Bioética – Instituto de Ciencias de la Vida
Universidad Católica de Valencia
Bioethics Observatory
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